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《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》中抗病毒治疗指征进行了扩大,过去五年有关HBV母婴传播的新研究结果不断出现。基于此,中国医师协会感染科医师分会和中华医学会感染病学分会联合多学科专家,根据国内外的最新研究进展,并结合临床实践经验,对2019年版的中国乙肝母婴传播防治指南进行了更新和补充。这一更新旨在为临床医师和妇幼保健工作人员提供最新的指导和参考。
1. 产后及时完成乙肝疫苗接种是阻断乙肝母婴传播最重要的手段:
我国首剂及时接种率已达99.6%;产后联合100 IU乙肝免疫球蛋白仍是我国现阶段阻断母婴传播的标准方案。“乙肝母婴零传播工程”建立的HBV 母婴传播全程防控跨学科跨社区临床管理体系可使母婴传播率进一步降至0.23%。
2. HBV感染孕妇的干预时机与推荐药物
HBV DNA≥2×105 IU/mL的孕妇所生婴儿经乙型肝炎疫苗和HBIG联合免疫预防仍存在母婴传播的风险。贝叶斯网状荟萃分析和系统评价与WHO系统评价均表明:与妊娠晚期启动抗病毒治疗相比,妊娠28周之前启动抗病毒治疗发生母婴传播的风险更低;妊娠中期与妊娠晚期启动治疗的妊娠不良事件和新生儿出生缺陷率等无明显差异。因此,2024版指南推荐存在母婴传播高风险的孕妇于妊娠24~28周启动抗病毒治疗以阻断母婴传播。28周以后首次就诊的孕妇,若HBV DNA≥2×105 IU/mL,建议立即启动抗病毒治疗以阻断母婴传播。
对于阻断药物,2024版指南基于最新研究结果,推荐妊娠期口服富马酸替诺福韦二吡呋酯(TDF)(1A)或富马酸丙酚替诺福韦(TAF)(1B)阻断母婴传播。
3. 2024版指南较2019版指南对产后管理做出了详细推荐:
符合慢性乙型肝炎防治指南抗病毒治疗适应证的孕妇,产后继续抗病毒治疗并进行随访监测。孕期以阻断母婴传播为目的进行预防性抗病毒治疗的孕妇,产后即刻至产后3个月停药不增加肝脏生物化学指标异常的风险;若抗病毒治疗期间HBV DNA和HBeAg水平下降明显,产后可考虑继续抗病毒治疗。但是产后抗病毒治疗的优势人群及抗病毒方案仍需进一步研究优化。
4. 辅助生殖技术不会增加母婴传播率:
遵循规范的辅助生殖技术操作流程,现有证据并未提示辅助生殖技术会增加HBV母婴传播率。
5. 行羊膜腔穿刺术孕妇发生 HBV 母婴传播的风险与其HBV DNA 水平相关:
HBV DNA≥1×107 IU/mL孕妇行羊膜腔穿刺发生母婴传播的风险增加6.26倍,HBeAg阳性孕妇增加2.25倍。考虑抗病毒治疗适应证扩大、抗病毒药物妊娠期治疗安全性证据不断积累及羊膜腔穿刺术时间窗较广,若产科情况允许延迟穿刺,对于HBV DNA≥1×107 IU/mL或HBeAg阳性的孕妇,可考虑与孕妇及家属充分沟通后启动TDF或TAF抗病毒治疗以降低穿刺引起的母婴传播潜在风险。
6. 慢性HBV感染孕妇所生婴儿需监测疫苗应答情况、必要时进行增强免疫:
慢性HBV感染孕妇所生婴儿与母亲密切接触,即使当时阻断成功,但仍存在未来感染HBV的风险。慢性HBV感染孕妇所生婴儿应动态监测抗-HBs水平。对首次3针乙型肝炎疫苗免疫无应答者(HBsAg阴性、抗-HBs阴性或< 10 mIU/mL),可再按照“0-1-6月”程序重复接种,并于重复接种后1~2个月检测抗-HBs水平。部分专家建议对于HBeAg阳性的慢性HBV感染孕妇所生婴儿或7月龄抗-HBs处于低水平的婴儿,可于2岁前及时加强免疫,不应等到其抗-HBs转阴再加强免疫。但需要进行增强免疫的儿童的抗-HBs阈值目前尚不确定。
总结与展望
我国在阻断HBV母婴传播上已经取得了巨大的进步,2024年版指南的发布也为进一步规范HBV母婴传播防治,实现消除HBV母婴传播提供了实践指导。
但同时,我们仍然存在一些有待解决的问题,例如口服丙酚替诺福韦酯的慢性HBV感染孕妇所生婴儿的长期安全性数据还有待积累,产后继续抗病毒治疗方案也需要进一步评估,不接种HBIG的母婴传播阻断方案是否具有成本获益,HBV经生殖细胞传播的风险还需明确,全孕程抗病毒治疗孕妇所生婴儿的长期安全性如何等等。相信未来,通过多学科专家在阻断HBV母婴传播方面的不断探索,我们一定能早日实现消除HBV母婴传播这一伟大目标。
原文链接:https://www.xiahepublishing.com/2310-8819/JCTH-2024-00258
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