头晕为何找不到原因？有可能是慢性主观性头晕

红巾大夫

临床上把没有明确前庭功能、神经障碍的非特异性慢性头晕（例如头部不清晰感、漂浮感、不稳感等）称作精神性头晕，它是慢性非旋转性头晕的一种，也是一直以来临床比较常见，治疗上比较棘手的一类疾病。医学界很早也注意到精神因素与前庭功能之间具有相互作用的关系，例如头晕与焦虑之间有关系。前庭功能障碍患者焦虑症发病率高于其他人群，同样焦虑症患者前庭功能障碍发病率也较高，如果得不到及时有效的治疗就会形成恶性循环，演变为心身交互性或身心交互性疾病。在上世纪80年代前后，国外的学者就曾提到一些慢性头晕患者的主要症状，如视觉性眩晕（visualvertigo），“恐惧性位置性眩晕（phobicpositionalvertigo）。这些症状均诠释了CSD患者对空间位置敏感例如身处购物中心、菜市场、以及高处时出现头晕症状或已有的头晕症状加重，对复杂视觉刺激不耐受例如看书、操作电脑、手机以及穿针引线时头晕症状加重。在上述研究的基础上，Staab等于2004-2005年引入了慢性主观性头晕（chronicsubjectivedizziness，CSD）的概念。近年为了符合ICD-11和DSM-5,CSD改名为持续性姿势-知觉性头晕综合症（syndromeofpersistentpostural–perceptualdizziness,PPPD）。

1CSD的概念

Staab等人将CSD概括为慢性非眩晕性头晕，或主观不平衡感，但是他人不能察觉，也从未跌倒过，对自身运动（如静卧时症状好转，运动时症状会加重）或周围物体运动刺激高度敏感，对复杂视觉的刺激或精细的视觉任务（如阅读、到菜市场等）耐受性差，无活动性的前庭功能疾病。CSD实质上是由于患者由某种原因引起前庭功能障碍，而后出现继发的心理因素，或者是在心理因素基础上又出现前庭功能障碍，躯体因素与心理因素交互反应而出现的一种代偿，而这种代偿由于某种原因并未完全形成，是一种病态性的代偿。病人在日常生活中为避免可能对身体造成的不适，而主动回避某些可诱发前庭功能失衡的活动如登高、快速转头等。这些症状往往由急性躯体疾病或精神因素引发，但是在诱发因素消除后头晕和不平衡感等症状并未消失而是继续存在，躯体因素（各种导致前庭功能失衡的疾病）和心理因素（焦虑、抑郁）之间的交互作用决定了疾病发展的趋向。易患因素包括既往有前庭功能障碍类疾病和焦虑人格。虽然这些症状的起因不同，或由原发性精神因素发展而来，或由各种导致前庭功能失衡的躯体疾病演变而成，但最后都发展成了非旋转性头晕、不平衡感、漂浮感的症状，因此称之为慢性主观性头晕。Staab的一项研究表明，内向性格以及焦虑体质与CSD具有很强的相关性，并且是CSD的危险因素。CSD可根据其诱发因素及发病过程分为3种类型，分别是心因性CSD、神经-耳源性CSD、交互性CSD。

2CSD的病因和发病机制

心因性CSD，是指既往无致前庭功能障碍的器质性疾病，而是单纯由原发性精神性疾病发展而来，该类患者约占CSD患者总数的1/3。其余的2/3是因患者出现器质性疾病后引发头晕或急性眩晕，有以下两种表现类型：神经耳源性CSD，患者发病前无精神性疾病因素，后因急性前庭神经异常或其他前庭功能障碍类疾病，促进了焦虑障碍的发生，两者互相促进，而发展为CSD。交互性CSD：此类患者发病前患有焦虑障碍或有焦虑障碍病史，随后出现的躯体疾病使已有的焦虑疾患进一步加重，躯体性疾病消除而精神性疾患并未消失，依然非常严重。一般性焦虑疾患和惊恐在CSD中很常见，也有一些患者由抑郁、压力等精神因素导致。有学者认为，人类很早以前就存在一种威胁反应系统，当有有危险来临时人体就会启动这一系统，参与逃跑或战斗。而CSD的发展过程就与刺激因素启动了这一系统有关，这一刺激因素是心理因素或者躯体因素导致的头晕，而在焦虑体质的患者中更容易出现CSD。当威胁反应系统激活时，患者对运动刺激的敏感度大大提高，如果是焦虑体质，久而久之就会发展成CSD。当内在威胁反应被调节到无害的躯体感受时会有惊恐障碍发作，患者担心某些严重后果发生，也有可能产生应验式焦虑、反复惊恐发作等。因此，威胁系统/调制假说即能解释心因性CSD，也能解释耳源性CSD。对于耳源性CSD未调节的刺激是前庭事件，对于心因性CSD则是一种良性躯体感觉。在这两种情况下，调节刺激均由运动所诱发。仅强化视觉刺激或本体感觉刺激，而不强化前庭刺激，可使患者出现视觉和表面依赖。心因性CSD与惊恐/焦虑特征相关性较强，神经耳源性CSD与恐惧/焦虑气质的联系较弱，而交互性CSD与神经症相关。

3CSD的临床表现及诊断标准

CSD患者往往患有或既往有耳科疾病或神经系统疾病病史。表现为主观性的头晕或不稳症状，不少于3个月的慢性非眩晕性头晕，患者描述为终日头昏感，整天昏昏沉沉，头部不清晰；走路不平稳，感觉头颅内部在转动，但别人察觉不到，从未跌倒过，查体也没有共济失调现象；感觉地板上下起伏运动；感觉自己好像与所处环境分离。对运动高度敏感，不少于3个月的对自身运动高度敏感，静卧或静坐时头晕症状减轻或消失，行走时头晕症状出现或已有的头晕症状加重；对环境中物体的运动高度敏感，看到周围运动物体（例如汽车）时头晕症状出现或加重。对视觉刺激不耐受，当周围视觉环境复杂时出现头晕症状或头晕症状加重，例如在琳琅满目的超市，嘈杂的社交场所；同样，在做复杂的视觉任务时也会出现上述症状，例如操作手机、电脑，看书以及穿针引线。大多数CSD患者存在精神性因素（焦虑、抑郁等），这些精神症状与其CSD症状具有明显相关性]。此外，CSD还可合并其他神经系统疾病，例如偏头痛、自主神经功能紊乱、脑外伤综合症等。偏头痛患者患焦虑以及前庭功能障碍的发病率较高。关于偏头痛的研究发现，近半数的CSD患者都患有偏头痛。对于这些存在合并症状的患者，必须对所有合并症进行处理，如偏头痛、焦虑、前庭功能疾病的治疗。研究发现，约15%的CSD患者有脑外伤病史，脑外伤可引起慢性头晕、抑郁失眠等。自主神经功能障碍患者中枢神经血管控制功能较差，因此一部分自主神经功能失调患者表现为CSD。在进行CSD诊断时应该首先排除耳科或神经系统等躯体疾病，然后再考虑是否存在焦虑症状。CSD的诊断标准：①躯体症状：见上述临床表现。②病史和体格检查：患者既往可能有前庭功能障碍病史，躯体症状消失后遗留头晕或共济失调。但目前无活动性的前庭疾病、无明确导致头晕的治疗。③影像学检查：颅脑神经影像学检查正常。④平衡功能检查：正常或轻度异常。

4CSD诊断的新进展

对于CSD患者早期诊断非常重要，只有早期诊断才能对患者给予心理干预，尽快形成较完全的代偿机制。如果CSD是由既往的前庭功能障碍类疾患演变而来，这种情况大部分是由于没有得到及时有效的治疗而导致前庭代偿不完全。这种情况多见于：1)由于疾病处于进展期或症状一直波动，在这种情况下前庭系统也不稳定，阻碍了代偿机制的形成，久而久之形成CSD。2)患者为避免不良刺激造成不适反应，经常会主动避免一些动作，长此以往就会逐渐形成这种不利于前庭代偿的生活方式，长期处于病理状态，未能形成完全的代偿机制而发展为CSD。3)在形成代偿的过程中，患者有出现了其他疾病，使代偿过程发生中断，影响代偿机制的形成。4)该类患者在出现眩晕或头晕后，频繁或长期使用一些前庭抑制剂类抗眩晕药，如抗组胺剂、抗胆碱能和苯二氮卓类，这些药物通过抑制前庭功能达到改善眩晕的目的，不利于前庭代偿机制的形成。对于CSD患者早期诊断可使用一套简单的流程进行筛查，主要包括三步。1）问卷调查，问卷调查包含三方面内容：a患者是否存在活动性的导致前庭功能障碍的病灶？b患者当前的症状能否全部用该病灶解释？c有无心理因素（焦虑、抑郁）参与。其中问卷调查中还包括眩晕残障程度评定量表(DHI量表)、医院用焦虑抑郁量表(HADS量表)。如果DHI量表、HADS量表得分偏高，评估其精神性疾病可能性。2）眩晕床边检查，大多数头晕患者都有一个共性，就是在查体的时候往往没有阳性体征，但是当患者处于静止的状态时，症状就会出现或者加剧，因此，这在临床医生查体时值得注意。3）前庭自动旋转测试（VAT），该检查项目目的在于动态记录患者头、眼的运动，客观的检测其前庭病变来源。

5CSD的治疗

近年来，在新的诊治概念以及交互式反应模式的基础上出现了一些新的治疗方法。精神性药物学和心理干预以及康复治疗方法也成功的应用于临床。下述为目前常用的治疗方法。

5.1药物治疗选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selectiveserotoninreuptakeinhibitors，SSRIs）是焦虑障碍的首选治疗药物。有相关前瞻性研究显示，给予CSD患者SSRIs药物舍曲林治疗后，头晕症状明显好转。一些研究表明，舍曲林治疗慢性主观性头晕的是有效的，约75%的CSD患者在服用舍曲林后头晕症状减轻。研究显示，无论CSD患者是否伴有焦虑、抑郁，接受舍曲林治疗后疗效并无明显差别，舍曲林治疗CSD的临床疗效，与患者是否患有心理障碍类（如：焦虑或者抑郁）疾病无关。SSRIs能够改善CSD患者的临床症状可能与5-羟色胺可以调节前庭神经核等神经核团通路对运动刺激的反应有关。已经应用于治疗CSD的药物有盐酸舍曲林、盐酸帕罗西汀、盐酸氟西汀等。有研究显示，SNRIs度洛西汀治疗广泛性焦虑及抑郁症有较好的疗效，但尚未应用于CSD的治疗[25-26]。首次服用SSRIs时可能会出现焦虑症状加重，以及严重的胃肠道反应(如恶心、呕吐)，干扰治疗的顺利进行，甚至提前终止。因此，有必要向患者说明这些症状加重只是短暂的一段时间，起始小剂量，几周内逐渐加量，可以避免或减轻上述不良反应。SSRIs联合苯二氮卓类药物在最初几周是有益的。若合并其他疾病，应该选用同时作用于其他疾病的药物。如合并偏头痛，应当选择能够同时治疗偏头痛的药物，例如SNRIs或三环类抗抑郁药。但是，SSRIs并不是对所有患者都有效，研究表明，应用SSRIs治疗神经耳源性CSD和心因性CSD的效果要优于交互性CSD。

5.2认知-行为疗法(cognitive-behavioraltherapy，CBT)及生物反馈-行为治疗技术(biofeedback-CBT)CBT主要通过心理行为干预治疗，包括心理教育、暴露疗法、行为试验等，用于调节心理、社会因素等所造成的健康问题，例如，病态性回避行为。CBT主要通过释放一些积极正面的信号来实施心理干预，达到对某种不良刺激的脱敏化，通过调整认知来改变已形成的病态心理防卫机制，逐步适应。CBT有多种模式，应用最广泛的是Resilience模式。近年来，随着CSD概念的提出，认知行为治疗也逐渐开始应用于治疗慢性主观性头晕。慢性主观性头晕发病往往伴有焦虑因素，长期头晕久治不愈导致更加焦虑，继而加重头晕症状。前庭功能障碍患者为避免不良刺激带来的不适反应，而主动回避一些不利于前庭功能代偿形成的动作。久而久之患者会习惯这些回避行为，不能形成完整的代偿机制，以致长期处于病态功能状态。焦虑气质的患者在已有的前庭功能障碍基础上会继发焦虑症，干扰前庭代偿机制的形成，躯体因素与心理因素互相交互，进一步加剧了患者头晕症状，焦虑、抑郁都会阻滞前庭功能代偿的正常形成。但是，绝大部分患者并不赞同他们所患的为心理疾病，而是医生没有找到病因的躯体疾病，甚至怀疑自己患有不治之症。因此，对于初次就诊的患者，应把重点放在心理教育上，应让患者接受他们所患为心理疾病，并解释其机制。轻度或中度头晕不需要特殊治疗，但一些潜在的危险因素需要引起注意（例如焦虑、压力等），避免病情进一步加重，因此心理教育是治疗CSD的基础，也是CSD治疗的关键[28]。有研究显示，认知行为治疗在慢性主观性头晕的治疗中，取得了一定的疗效，认知行为治疗在改善焦虑、抑郁以及由心理因素造成的残障取得良好的效果，也有研究显示认知行为治疗可使头晕症状得到明显改善。