分析“子宫肌瘤腹腔镜剔除术手术难度评分系统（DDI）”在预测子宫肌瘤剔除术后自然妊娠结局中的应用价值。

方法

回顾性分析2005年1月1日—2014年12月31日期间首都医科大学附属北京朝阳医院118例因浆膜下或肌壁间子宫肌瘤行腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者的临床病理资料，随访术后自然妊娠结局、肌瘤复发情况，采用logistic回归分析DDI评分、年龄、不孕症病史、肌瘤复发等因素对术后自然妊娠结局的影响。

结果

随访1～10年，共入组118例患者，术后自然妊娠率为72.9%（86/118），活产率为52.5%（62/118），阴道分娩率为24.2%（15/62），无子宫破裂发生。单因素分析结果显示，影响术后自然妊娠率的因素包括DDI评分、年龄、术前不孕症病史、肌瘤复发（P<0.05）。多因素logistic回归分析结果显示，影响术后自然妊娠率的影响因素是DDI评分（OR=3.131，95%CI为1.012～8.894）、年龄（OR=2.722，95%CI为1.048～7.067）和术前不孕症病史（OR=8.509，95%CI为2.102～34.445）。

结论

DDI评分系统作为手术特点的重要指标可用于腹腔镜子宫肌瘤剔除术后自然妊娠率的预测，术后自然妊娠率随DDI评分增加而下降；建议DDI评分高、年龄>35岁、术前有不孕症病史的患者术后积极备孕。

讨论

一、子宫肌瘤手术治疗的现状

子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，目前主要的治疗方式包括子宫切除术、子宫肌瘤剔除术（开腹、经腹腔镜、经阴道、宫腔镜手术）、子宫动脉栓塞术（uterinearteryembolization，UAE）、MRI引导下的聚焦超声术（magneticresonance-guidedfocusedultrasoundsurgery，MRgFUS）。基于各种手术方法的利弊[7-9]，子宫肌瘤剔除术成为广大生育年龄患者的首选。随着腹腔镜技术的不断推广及发展成熟，其在安全性、微创性、有效性等多方面的优势逐渐凸显[10-11]，并广泛用于浆膜下和肌壁间子宫肌瘤的剔除手术。本研究中118例手术患者，均在腹腔镜下顺利完成子宫肌瘤剔除术，无中转开腹，无术中副损伤、术后发热、血栓形成等严重并发症发生。可见，术者掌握腹腔镜手术适应证，并依据自身的手术技巧筛选病例，可充分体现腹腔镜手术的多方面优势。

二、DDI评分系统的特点及其纳入研究的理论基础

1.DDI评分系统的特点：DDI评分具有以下特点[5]：（1）充分认识肌瘤的特征，①将肌壁间肌瘤分为3型：Ⅰ型突向浆膜，Ⅱ型位于肌壁间，Ⅲ型突向黏膜；肌瘤突向宫腔者手术时有损伤子宫内膜影响术后妊娠的风险。②肌瘤大小界定明确。③将肌瘤包膜类型分为两型：Ⅰ型肌瘤与包膜间疏松粘连，周边血管稀疏，易切除；Ⅱ型肌瘤与包膜错综粘连，周边血管较为丰富，完整切除较困难，出血量多。④对肌瘤数量进行界定。⑤强调肌瘤变性的影响，肌瘤变性时剔除瘤体的难度相应增加。（2）重视合并症对手术的影响，子宫腺肌病及盆腔子宫内膜异位症均是影响妊娠的因素。DDI评分系统充分体现了肌瘤特点、术中可探查到的可能影响妊娠的内生殖器官疾病，所以，可将DDI纳入本研究作为对子宫肌瘤的综合评价，并探讨其在预测术后自然妊娠及其结局方面的应用价值。

2.DDI纳入研究的理论基础：多年来，有很多关于子宫肌瘤剔除术后妊娠的影响因素的研究，研究的影响因素包括手术方式、肌瘤穿透子宫内膜、宫腔形态、肌瘤大小、位置、数量、合并盆腔粘连的程度、术前不孕症病史等，研究结果也不尽一致。

2007年，Gavai等[12]研究了开腹子宫肌瘤剔除术后患者生育结局的影响因素，结果表明，肌瘤数量、大小并不是影响患者术后妊娠的因素。Takeuchi等[13]研究提出，术中剔除肌瘤数量越多，术后妊娠率越低。谢咏等[14-15]的研究结果显示，影响术后妊娠的危险因素包括年龄、盆腔重度粘连、术前宫腔形态、子宫后壁切口及子宫切口数量>4个，与肌瘤是否穿透子宫内膜和肌瘤大小（直径5cm为分组界限）无相关性。Zhang和Hua[16]的研究结果显示，肌瘤直径在10cm以下时肌瘤直径与术后妊娠率呈正相关（rs=0.095，P=0.039）；肌瘤位置不影响术后妊娠率，但与术后活产率相关。术者的手术技巧是否影响术后妊娠率目前尚无研究结论，多数的研究集中在手术技巧与妊娠时子宫破裂的关系方面。

2013年，Kim等[17]通过文献回顾总结认为，手术操作方法（子宫切口缝合方式及止血方式）、感染、局部血肿形成、体质指数和个人体质特点等均与腹腔镜子宫肌瘤剔除术后妊娠期子宫破裂密切相关。李玲等[18]的研究发现，子宫肌瘤或腺肌瘤剔除术史是妊娠期子宫破裂的高危因素；与开腹手术相比，腹腔镜下子宫肌瘤或腺肌瘤剔除术后妊娠期子宫破裂的发生率有增高的趋势。腹腔镜手术过程中，应注意术中子宫肌层的切开方法、止血缝合方法等操作。周应芳[19]认为，对于技巧娴熟的腔镜医师，腹腔镜子宫肌瘤剔除术后子宫破裂的发生率与开腹手术后无明显差异。因此认为，术者的手术技巧可能与患者的术后妊娠率及妊娠结局有关，这与子宫切口方法、止血、缝合、术后盆腔粘连形成等多方面的因素有关。鉴于多项研究结果对肌瘤数量、位置、大小等因素是否影响术后妊娠结局尚未达成共识，这些指标的临床应用受到限制。所以，本研究意在将DDI作为对腹腔镜子宫肌瘤剔除术的客观评价指标，并探讨其在预测术后自然妊娠及结局方面的应用价值。

三、DDI在预测术后自然妊娠及其结局中的应用

本研究的多因素分析结果显示，影响腹腔镜子宫肌瘤剔除术后自然妊娠率的影响因素是DDI评分（OR=3.131，95%CI为1.012～8.894）、年龄（OR=2.722，95%CI为1.048～7.067）和既往不孕症病史（OR=8.509，95%CI为2.102～34.445）。

1.DDI评分：依据本研究的纳入和排除标准，入组的118例子宫肌瘤患者中已排除子宫腺肌病、微型以上盆腔子宫内膜异位症和重度盆腔粘连者，因此，导致DDI评分升高的因素包括肌瘤位置、肌瘤体积、数量、包膜不完整、肌瘤变性。本研究的结果显示，伴随DDI评分增加，患者的术后自然妊娠率下降，DDI≤10分者和≥11分者术后的自然妊娠率分别为77.9%和52.2%。这可能与肌瘤接近宫腔的手术会影响子宫内膜、肌壁间肌瘤会影响子宫内膜容受性和（或）子宫内膜血流而导致子宫异常收缩、剔除肌瘤的数量增加会导致盆腔粘连等因素有关。因此认为，DDI评分增加是影响术后自然妊娠率的重要危险因素。

2.年龄和不孕症病史：年龄增加是影响生育力的独立危险因素，在众多研究中已被证实，这与年龄>35岁的妇女卵巢储备功能明显下降、受孕率明显下降有关[16,20-21]。本研究还显示，既往不孕症病史也是影响患者术后生育力的独立影响因素，术前有不孕症病史的患者和术前无不孕症病史的患者术后自然妊娠率分别为4/10和75.9%，前者明显低于后者。这与陈惠等[22]的研究结果一致，陈惠等[22]的研究显示，术前无不孕症病史的患者腹腔镜子宫肌瘤剔除术后的妊娠率是合并不孕患者的2倍左右。可见，手术只能纠正肌瘤导致的子宫解剖异常，但可能无法改变与肌瘤相关的子宫内膜容受性异常、子宫内膜血流异常和继发的内分泌紊乱等问题。因此，依据本研究的结果，建议腹腔镜子宫肌瘤剔除术时可对患者进行DDI评分，对于DDI评分高、术前有不孕症病史、年龄>35岁的患者术后积极备孕。

四、不足与展望

本研究为回顾性研究，受纳入病例特点的限制，可能研究结果会有偏倚。希望在今后进行前瞻性的研究、增加样本量，进一步优化腹腔镜子宫肌瘤剔除术后的生育评分系统。

来源：妇产科空间