关于腹主动脉瘤治疗中有争议问题的国际专家德尔菲 (Delphi Consensus Document) 共识文件

尽管米国血管外科学会(Society for Vascular Surgery, SVS)和欧洲血管外科学会(European Society for Vascular Surgery, ESVS)均发布了临床实践指南，但在肾下腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm, AAAs)患者治疗的某些主题方面，数据尚不充分，存在矛盾和/或争议。

在最近的2024年ESVS指南中，与2019年ESVS AAA指南相比，使用了474篇2019—2023年发表的新参考文献，包括来自随机对照试验(RCT)的16项主要或次要分析、106项系统综述和/或荟萃分析，以及84项基于血管登记系统或质量倡议计划的研究。

尽管有这些新证据，但160条建议中只有10条(6%)是基于A级证据，其中5条为I级证据，2条为III级证据。多达112条(70%)推荐限于C级证据或委员会共识，说明在AAA患者管理的许多问题上，总体证据级别不足。由于缺乏有力的证据，有几个问题仍未得到解答。该专家共识旨在总结这些争议问题的现有证据，为临床医师在日常临床实践中处理这些问题提供一些指导。

腹主动脉瘤治疗中争议问题之：

在血管内治疗时代，是否应该将选择性腹主动脉瘤修复术的直径阈值降低至男性患者5.0 cm和女性患者4.8 cm ?

根据2018年SVS指南，对于无症状的梭形AAA≥55 mm的男性，推荐择期修复术(推荐级别:1[强];证据质量:A[高])和无症状腹主动脉瘤≥50 mm的女性患者(推荐级别:2[弱];证据质量:B[中等])。

最近的2024版ESVS指南建议，AAA≥55 mm的男性应(类别: IIa;证据级别:B)，腹主动脉瘤≥50 mm的女性可考虑进行择期修复(IIB级;欧洲指南反对对小于55 mm的男性AAA(III类，证据级别:A)和50 mm的女性AAA(III类，证据级别:C)进行择期修复。

与这些建议相反，米国高达近40%的AAA修复低于建议的阈值。在血管质量倡议(Vascular Quality Initiative, VQI)的44,820例择期AAA修复术中，有17,057例(38%)低于目前建议的大小阈值(40% EVAR和26%开放式AAA修复术)。接受小于建议大小的手术的患者院内死亡率低于接受大于建议阈值的修复的患者(EVAR: 0.3% vs. 0.8%;P < .0001;开放腹主动脉瘤修补术:2.4%对4.6%;P < .0001)。

提供低于建议阈值的择期修复术的原因有几个，例如合并髂动脉瘤(23%)、囊性AAA(10%)、迅速扩张的AAA(10%)、患者焦虑(7%)、远端栓塞(3%)、没有记录(41%)和其他(6%)。

最近对VQI数据库中2003—2020年所有破裂AAA病例进行的一项分析表明，12.2%的破裂发生于小型AAA(男性<5.5 cm，女性<5.0 cm)(平均AAA直径:42.3 mm)。小动脉瘤破裂患者多为年轻、非裔米国人、低体重指数和高血压患者。

在米国外科医师学会国家手术质量改进计划(American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program)数据库2011—2018年评估小型AAA破裂特征和结局的一项早期独立研究中，也得出了类似的结论。

在因破裂AAA进行的1612例修复术中，167例(10.4%)为小AAA。女性破裂的小腹主动脉瘤直径平均为4.1 cm，男性为4.5 cm。再次出现小腹主动脉瘤破裂的患者有显著较低的体重指数，更有可能是非洲裔米国人，并有高血压。

另一方面，最近的一项研究使用马尔可夫链 (Markov chain) 分析来估计AAA患者的预期寿命和AAA破裂率。以5.5 cm、6.0 cm、6.5 cm和7.0 cm为修复阈值时，60岁男性腹主动脉瘤患者的年全因死亡风险分别为2.3%、2.9%、3.3%和3.4%。对于患5.0 cm AAA的60岁女性，采用相同修复阈值时，相应风险分别为1.7%、2.3%、2.7%和2.8%。对于一名60岁健康女性，6.1 cm的AAA修复大小是降低AAA相关死亡率的最佳阈值，而对于一名60岁健康男性，6.9 cm是最佳阈值。对于健康状况较差的男性和女性，最佳AAA修复大小阈值分别为>8.0和>6.5 cm。

AAA修复术的最佳阈值因患者的性别、年龄和合并症而异，且存在一定范围的AAA大小，对于这些大小，修复术是合理的。然而，所有AAA大小均大于当前指南的建议。因此，国际专家的结论是，当代AAA修复的大小阈值应该重新考虑。

在计算最大主动脉直径时，需要考虑的一个关键点是正交和轴向测量值的差异。轴向测量高估了最大直径高达12.3毫米。这是至关重要的，因为AAA可能具有轴向最大直径>5.5cm表示需要干预，而正交直径低于阈值。

由于文献的结果相互矛盾，德尔菲专家对择期修复的大小阈值是否应该降低为男性<5.0 cm，女性<4.8 cm没有达成共识。

大多数参与者(28 / 44;63.6%)认为择期修复的大小阈值不应该或可能不应该低于目前的推荐值，而约1 / 3的专家(15 / 44;34.1%)认为血管内治疗时代应该或可能降低血管大小阈值。

女性动脉瘤研究:立即修复或常规监测(Women’s Aneurysm Research: Repair Immediately Or Routine Surveillance, WARRIORS)试验是一项即将开展的国际性随机对照试验 (RCT)，评估有小型无症状AAAs的女性是否会从比目前临床指南建议的直径更小的EVAR治疗中获益。该随机对照试验的结果有望为这一问题提供更明确的答案。

TIPS: WARRIORS随机试验将旨在检查女性的早期血管腔内动脉瘤修复术（EVAR）

多国WARRIORS试验(“女性腹主动脉瘤[AAA]研究:立即修复或常规监测”)的研究者宣布，该试验获得了全球心血管研究资方论坛(Global Cardiovascular Research Funders Forum, GCRFF)多国临床试验倡议的认可。

据调查人员说，GCRFF的认可允许他们向前迈进，并从他们的合作伙伴组织寻求优先资助。研究者还希望工业界对试验和/或相关注册的具体方面提供支持。

WARRIORS试验的目的是确定女性动脉瘤是否应选择性地采用直径小于男性的血管腔内动脉瘤修复术(EVAR)进行修复，以改善其生存率和生活质量。

英国伦敦帝国理工学院正在协调这项试验，包括与来自加拿大、丹麦、德国、荷兰、瑞典和米国的血管外科医生合作。澳大利亚等新伙伴可能会加入国际合作，争取在短时间内招募约1 200名妇女。

研究者认为，开展本试验的理由和必要性源于女性AAA患者所经历的不良结局。他们指出，女性占总AAA负担的15% ~ 20%，占破裂的1 / 3，但在指导当前AAA修复术的试验中，女性所占比例显著不足。此外，女性的动脉较小，破裂风险高4倍，并且在AAA直径较小的情况下失去接受EVAR的资格。

在当前阈值的治疗下，接受风险较高的开放手术或完全不进行修复的女性比例高于男性。接受择期修复术的女性结局较差，手术死亡率约为2倍 (开放手术，6%;EVAR, 2.3%)、较高的术后并发症发生率和较长的住院时间。