【摘要】 

       目的 总结62例前交通动脉瘤的显微手术治疗方法与体会。 方法  采用Yasargil 翼点入路，对前交通动脉瘤行动脉瘤夹闭手术。结果 本组62例前交通动脉瘤均行动脉瘤颈夹闭，无功能障碍53例，神经功能障碍8例，死亡病例1例。 结论 正确熟练运用显微神经外科技术，选择适宜的手术时机，可以提高治愈率，减少并发症及死亡率。

【关键词】 颅内动脉瘤；显微外科手术； 翼点入路

       2009年1月至2011年6月，我科收治颅内前交通动脉瘤62例，采用经翼点入路显微下动脉瘤夹闭术，取得较好效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料  

       62例中男28例，女34例，年龄34～73岁，平均46.4岁。术前主要经DSA检查明确诊断52例，经DSA+CTA检查明确诊断10例。动脉瘤类型：直径＜5mm10例，直径5～10mｍ46例；直径>15mｍ6例。

1.2　症状及体症　

       临床表现：均以SAH为首发症状者，出血后Hunt-Hess分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级30例，Ⅲ级16例，Ⅳ级4例。第1次出血54例，2次及以上出血8例。

1.3　辅助检查　

       经ＣＴ检查发现有蛛网膜下腔出血，再行DSA检查明确诊断，其中10例因动脉瘤与前交通动脉结构显示不清而申请CTA检查。

1.4  手术时机  

       出血3天内手术44例，3～7天手术14例，7天后手术4例。

1.5  手术方法  

       均采用Yasargil翼点入路手术，显微镜下解剖外侧裂池、颈动脉池、视交叉池，释放脑脊液，减压不充分时术中可穿刺同侧侧脑室做外引流减压，显露 A1 段及前交通动脉困难，可切除部分直回以达到充分显露，避免牵拉过程中动脉瘤破裂，充分显露前交通动脉复合体及动脉瘤瘤颈，选择合适动脉瘤夹夹闭。

2　结果

       本组62例前交通动脉瘤均行动脉瘤颈夹闭，近期无神经功能障碍53例，遗留神经功能障碍8例，死亡病例1例。

3　讨论

       前交通动脉瘤是颅内常见的动脉瘤之一,约占颅内动脉瘤的25 %～30 %[1] ,因其解剖结构复杂,手术难度较大,是当今人类致死、致残常见的脑血管疾病。

3.1  解剖学特点 

       前交通动脉瘤起源于前交通复合体，解剖学上比较复杂，包括双侧大脑前动脉第一段(A1 ) 、双侧大脑前动脉第二段(A2 ) 、前交通动脉、双侧回返动脉以及众多的穿支动脉。 Yasargil认为ACoAAs 的发生机制与血流动力学关系紧密。动脉瘤通常起源于A1 或A2 和ACoA 连接部，较少起源予ACoA 主干。52. 6 %的动脉瘤发生于左侧A1 与ACoA 的连接部即左角。28. 8 %起生于右侧的对应位置即右角。只有18. 7 %的发生在ACoA 的中央。并得出结论:当双侧A1 直径不相等时，动脉瘤发生在ACoA 接受较粗A1 的一侧，当两侧A1 直径相等时，动脉瘤发生在ACoA 的中央，这一观点得到多数学者的认同[6O8 ] 。本组资料中发生于左角有15 例，右角的4 例，中央的7 例。

3.2  影像学特点  

       DSA, 和3D-CTA, 都有一定的优越性且相互补充,DSA 对了解整个颅脑血液循环比较直观，对了解颅内前后循环交通的功能直接!而CTA只能观察到形态！看不到血液流动的信息, 3D-CTA可提供三维立体的图像,可以更清楚地观看瘤颈的细节，还能提供与颅骨床突的关系,以指导开颅手术。前交通动脉瘤血管关系复杂，常规DSA， 检查如果不能很好地了解动脉瘤及周围关系，DSA 检查可成为重要的补充，两者结合使用可指导手术或栓塞治疗方法的选择及为手术提供更详尽的信息，是前交通动脉手术前的理想检查方法。

3.3　手术时机　

       关于动脉瘤破裂后最适宜手术时机的问题以前存在临床争论，目前动脉瘤的早期手术观念被大多数神经外科医师认同，早期手术可防止动脉瘤再出血，术中清除蛛网膜下腔及颅底大动脉周围血凝快可能减少或减轻脑血管痉挛发生和反应程度，减少术后脑积水等并发症的发生等。本组病例，均采用急诊DSA造影，早期手术的处理原则：对Ⅰ～Ⅲ级病人应当急症全脑血管造影，早期手术；对Ⅳ级病人，应根据具体病情情况，做急诊DSA造影和手术准备，做好患者家属病情沟通工作，一旦病情允许，急症全脑血管造影及手术，本组Ⅳ级4病例中，采用早期手术，在动脉瘤夹闭同时，清除侧裂池、纵裂池、环池等处血肿辅以脑室外引流、去骨瓣等手段，3例病情较术前明显改善，1例因术后严重脑血管痉挛，脑肿胀死亡。有报道认为Ⅳ级病人早期及中期手术时手术显露动脉瘤困难，死亡率高，而延期手术时可手术难度降低，有利于提高手术疗效，降低病死率和病残率。本组Ⅳ级病例不多，有待进一步总结。

3.4　显微操作技巧　

       （1）手术前评估：针对每例前交通动脉瘤患者，做好充分术前评估，包括患者的一般状况，动脉瘤的大小、方向，瘤颈位置宽窄及有无穿支血管伴行，DSA检查不能明确解剖关系的加CTA检查等。

       （2）手术入路： Yasargil 翼点入路是大多数临床医师所熟悉的入路，本组多采用优势供血侧开颅，以便于术中控制载瘤动脉。但选择何侧开颅，动脉瘤的指向、瘤颈的方位和角度、操作者的习惯也是考虑的因素。

       （3）手术体会：翼点入路中首先要设计好骨窗，过大没有必要，骨窗过小可能对操作者技术要求更高，一旦术中出现意外处理难度增加，本组多采用6cmX8cm大小，同时处理好蝶骨嵴更为关键，本组通过使用磨钻处理蝶骨嵴后，可以充分平颅底及形成自然锥形间隙，达到镜下充分暴露的要求。其次重视外侧裂池的充分解剖，通过顺行或逆行解剖，释放部分脑脊液，同时清除侧裂血凝块，采用锐性解剖为主，强调保护引流静脉特别是对回流到蝶顶窦的桥静脉不应电凝太多，减少引起脑肿胀而影响显露。向下显露颈动脉池、视交叉池、也可打开 Liliequist 膜，释放幕下脑脊液。若解剖脑池困难且伴有脑积水时，可穿刺侧脑室额角并置管释放脑脊液。在显露大脑前动脉 A1 段及前交通动脉的过程中，注意穿通支保护，充分双侧的A1段、A2 段、Heubner 返动脉、前交通动脉复合体后，选择合适动脉瘤夹夹闭瘤颈。

       （4）术中动脉瘤破裂的预防：术者要充分了解动脉瘤瘤体方向，本组有3例瘤体朝向前下，术中可见瘤体与视交叉粘连，如未经解剖牵拉额叶，有可能早期致动脉瘤破裂；术中应对动脉瘤颈分离充分，可经A1-前交通动脉壁解剖分离粘连后延伸到动脉瘤颈；切除部分直回，有利于动脉瘤的暴露；术前蛛网膜下腔出血量大，术中见动脉瘤壁薄，瘤体有粘连，可先阻断A1；显露双侧 A1、A2、Heubner 返动脉，对了解动脉瘤与前交通动脉瘤复合体的解剖关系，防治术中动脉瘤破裂，避免正常血管误夹，减少动脉瘤夹闭不全发生等至关重要。