经颈静脉肝内门腔静脉分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)于1989年始用于临床。经过10余年的临床检验证明,其可有效降低门脉压,从而在治疗急慢性食管、胃、肠的静脉曲张破裂出血、顽固性腹水和肝性胸水等疾病方面卓有成效[140]。为了大力推广和不断规范TIPS技术在临床上的应用,进一步提高该技术的临床疗效,现制定此技术指南。上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院放射介入科刘玉金

适应证与禁忌证

1 适应证:(1)难以控制的食管、胃底静脉曲张破裂出血;(2)食管、胃底静脉曲张破裂出血经内镜治疗后复发;(3)门脉高压性胃病;(4)顽固性腹水;(5)肝性胸水;(6)Budd Chiari综合征。

2 禁忌证: TIPS技术无绝对禁忌证,但下述情况因易引起并发症而作为相对禁忌证。(1)右心或左心压力升高;(2)心功能衰竭或心脏瓣膜功能衰竭;(3)肝功能进行性衰竭;(4)重度或难以纠正的肝性脑病;(5)难以控制的全身感染或败血症;(6)难以解除的胆道梗阻;(7)肝脏多囊性病变;(8)原发或转移性恶性肿瘤范围巨大;(9)重度或难以纠正的凝血功能障碍。

术前准备

一、病人准备

1 择期病人术前准备:(1)心肺肝肾功能检查,功能不全者予以纠正。(2)凝血时间检查,不良者予以纠正。(3)血常规检查,失血性贫血者应予以纠正。(4)肝脏彩色超声检查,增强ＣＴ及三维重建,或ＭＲ检查,必要时可先行间接门脉造影。重点了解肝静脉与门静脉是否闭塞,二者空间关系以及拟建分流道路径情况。门脉分支的拟穿刺部位如无肝实质包裹则不能行该手术。(5)术前3ｄ预防性应用抗生素及做肠道清洁准备。(6)术前2ｄ低蛋白饮食,避免应用含氨浓度高的血制品。(7)穿刺部位备皮。(8)术前1ｄ做好碘过敏试验。(9)术前6ｈ禁食水。(10)向患者本人及家属说明手术目的、方法和可能出现的各种并发症并签署病人知情同意书。同时强调术后长期保肝、抗凝治疗的必要性,以及随访和分流道再次介入手术修正的重要性。(11)术前给予镇静,必要时可给予止痛处理。

2 急诊病人术前准备:急诊病人应尽可能完成择期病人的术前准备,尤应行急诊CT以明确肝脏及门脉血管情况可否行TIPS,并于术中行间接门脉造影,以确定穿刺角度、方位。

二、器材及药品准备

1 门脉穿刺系统:如RUPS 100(Cook公司)和RTPS 100(Cook公司)肝穿装置。

2 球囊导管:如直径8～12ｍｍ。

3 管腔内支架:如目前主张选择直径8～10ｍｍ的激光切割或编织式钛合金自膨式支架。

4 造影导管等:0 035ｉｎ(1ｉｎ=2 54ｃｍ)的超滑导丝,超硬导丝,穿刺针,导管鞘等常规器材。

5 术中用药:(1)局麻药,常用1%普鲁卡因或2%利多卡因。(2)抗凝剂,常用肝素钠。(3)对比剂,离子型或非离子型对比剂。(4)止痛镇静剂。

主要操作步骤与方法

一、颈内静脉穿刺术患者仰卧,头偏向左侧或右侧。以右或左侧胸锁乳突肌中点的外缘即胸锁乳突肌三角区的头侧角为中心,行常规皮肤的消毒和局部麻醉。在拟穿刺点皮肤横切口3ｍｍ后,充分扩张皮下通道,采用静脉穿刺针呈负压状态进针,行颈内静脉穿刺术。穿刺针呈45°角进针,针尖指向同侧乳头方向,进针深度约3～5ｃｍ。穿刺成功后,将导丝送入下腔静脉,并用10～12Ｆ扩张鞘扩张局部穿刺通道;引入静脉长鞘,通过导丝及肝静脉管选择性插入肝静脉,一般选择右肝静脉进行测压、造影,在少数情况下,选择左或中肝静脉具有优势。

二、经肝静脉门静脉穿刺术当静脉长鞘送入靶肝静脉后,根据造影确定门脉穿刺点,一般选择距肝静脉开口2ｃｍ左右的静脉点,此点向前距门脉右干约1 5ｃｍ,向下距门脉右干2～3ｃｍ;在少数肝硬化后严重肝萎缩或大量腹水的患者,应适时选择更高或更低的位置。根据门静脉穿刺针柄部方向调节器的指引穿刺针方向和深浅度进行门脉穿刺。当穿入肝内门脉1级或2级分支后,将导丝引入门脉主干,将5Ｆ穿刺针外套管沿导丝送入门脉,置换超硬导丝,沿导丝将肝穿刺装置插入门脉主干后,保留带标记长鞘导管,经此导管插入带侧孔造影导管行门脉造影及压力测定。

三、肝内分流道开通术门脉造影后,将超硬导丝送入肠系膜上静脉或脾静脉,沿该导丝置换球囊导管行分流道开通术,分别充分扩张门静脉入口、肝实质段、肝静脉出口。

四、管腔内支架置入术分流道开通后,沿导丝将装有管腔内支架的输送器送入分流道,精确定位后释放,一般推荐选用直径8～10ｍｍ,长度60～80ｍｍ的自扩式金属内支架。五、食管下段胃底静脉硬化栓塞术肝内分流道建立后,对胃冠状静脉、胃短静脉及所属食管、胃底静脉血流仍然较明显或有活动性出血患者,可同时行此项治疗。其步骤为:经ＴＩＰＳ入路送入单弯导管,根据门脉造影情况,将导管插入胃冠状静脉等侧支血管,经导管注入硬化栓塞剂。常用硬化剂推荐5%鱼肝油酸钠和(或)无水乙醇;栓塞剂推荐钢圈、明胶海绵或聚乙烯醇颗粒。

术中、术后注意事项

一、术中注意事项

1 颈内静脉穿刺:应选择三角区的顶角或颈动脉搏动外侧2～5ｍｍ处作为穿刺点,并负压进针。注意回血颜色以区别于动脉;穿刺不宜过低,以免引起气胸;有条件者可在超声指引下穿刺,必要时也可术中经股静脉置入导丝于颈内静脉内作为穿刺指引。2 肝内穿刺:入门脉后,试推对比剂“冒烟”,观察有无门脉显示及显示哪些结构,以判断入门脉的部位。一般选择门静脉分叉部偏右侧主干1～2ｃｍ处,若门脉左右干均显影,可疑穿刺入分叉部或分叉下门脉,应特别小心肝外分流所致的出血;应注意与肝静脉和肝动脉的鉴别,密切注意有无对比剂外溢。3 球囊:其有效长度以4～6ｃｍ为宜,推荐选用长度在4ｃｍ以下的超薄高压球囊;球囊的直径可根据门脉的自然分流量(侧支循环的多少)确定,一般选择8～12ｍｍ,必要时选用6ｍｍ直径的小球囊作预扩张。球囊扩张完成后,抽空球囊但勿急于撤出,密切观察患者血压和脉搏变化;如发生肝外门脉撕裂引起大出血,则可充盈球囊止血以争取手术时间。4 管腔内支架:所选管腔内支架的管径应与扩张分流道所用的球囊导管直径一致或略大1～2ｍｍ;支架应伸入门脉内1～2ｍｍ,伸入肝静脉内可略长或覆盖肝静脉。5 硬化栓塞剂:导管插入胃冠状静脉后,应先行造影观察,并充分了解血流状态和方向再注入硬化栓塞剂。注入硬化剂的量一般为10～15ｍｌ,若发现有反流或血管“铸型”应立即停止注射,以防止硬化剂反流入门脉导致门脉系统栓塞。

二、术后注意事项(1)注意患者生命体征,发现异常及时对症处理。(2)常规应用广谱抗生素以预防感染。(3)注意肝肾功能变化,加强保肝及水化保肾治疗。(4)抗凝治疗。(5)降氨、促代谢治疗。(6)分流道通畅性的监测,推荐术后分流道留置管早期干预策略。

并发症的预防与处理

一、心包填塞为TIPS操作时器械损伤右心房所致。术中应谨慎操作,避免动作粗暴。如发生应紧急做心包引流或心包修补术。二、腹腔内出血术前充分研究肝静脉、门脉立体关系,减少盲穿次数。有条件者在超声指引下穿刺,推荐术中经肝静脉CO2造影显示门脉系统的方法。若术中患者出现急性失血性休克表现,应及时行肝动脉造影,明确有无肝动脉损伤,必要时应行肝动脉栓塞术止血。若为门脉损伤导致的腹腔内出血,往往比较凶险,患者可很快出现失血性休克表现,在抗休克的同时行外科门脉修补术。

三、胆系损伤穿刺损伤肝内胆管或分流道阻塞了肝内胆管,术后可出现胆系出血或梗阻性黄疸,发生率较低,对症处理多可缓解。

四、术后感染以胆系及肺部感染多,强调围手术期抗生素的应用。

五、肝性脑病术前肝功能储备的评估是预防肝性脑病的关键,分流量的控制和充分的肠道准备是围手术期的重要环节,辅以保肝降氨治疗。

疗效判定

一、技术成功标准肝内分流道成功建立,管腔内支架释放准确,展开程度达到目的要求,分流道通畅。

二、临床疗效判定临床症状缓解或治愈。