乙肝抗病毒治疗患者须知

魏屏
（武汉华中科技大学附属协和医院感染科教授主任医师）

一、乙肝抗病毒治疗的目的
目前乙肝抗病毒治疗的目的是最大限度地长期抑制乙肝病毒复制，从而减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，以达到延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝癌及其它并发症的发生，改善生活质量和延长生存时间。
二、乙肝抗病毒治疗的长期性
目前乙肝抗病毒治疗药物有二大类：α干扰素和核苷（酸）类似物。后者由于有较高的乙肝病毒DNA的阴转率，且副作用少，口服方便，成为主要的抗乙肝病毒药物。但核苷（酸）类似物实现乙肝病毒的完全清除非常困难，主要是通过长期抗病毒治疗，实现长期病情稳定。随着抗病毒治疗疗程的延长，抑制病毒复制的时间越久，病人从治疗中的获益就会越大。这种获益包括：更少发生相关并发症如肝硬化和肝癌，更少因为肝炎发作而产生的住院费用等。
三、乙肝抗病毒治疗的条件
一般接受抗病毒治疗患者需同时满足以下二个条件：一是HBV(乙肝病毒)DNA水平：HBeAg阳性患者，HBVDNA≥105拷贝/ml；HBeAg阴性患者，HBVDNA≥104拷贝/ml；二是ALT水平：ALT持续升高在正常上限的二倍以上。对持续HBVDNA阳性，达不到上述治疗标准，若有明显肝脏炎症或纤维化可考虑给予抗病毒治疗。乙肝肝硬化患者建议积极抗病毒治疗。
四、口服抗病毒治疗药物的选择
目前中国市场上核苷（酸）类似物有:拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦、丙酚替诺福韦。国内外乙肝防治指南推荐的一线药是：恩替卡韦、替诺福韦、丙酚替诺福韦，因这三种药抗病毒作用强、耐药率极低、不良反应相对较少，所以作为首选。对于已经在服用非一线药如拉米夫定、阿德福韦酯、素比伏患者应换用一线药物。
五、乙肝抗病毒治疗的理想终点
大部分患者在抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答（血清HBVDNA低于检测下限）、ALT复常，但无法获得停药后持续应答。部分患者包括HBeAg阳性患者，停药后获得持续的病毒学应答，ALT复常，并伴有HBeAg血清学转换（既往HBeAg阳性的患者HBeAg阴转，出现抗-HBe）；HBeAg阴性患者，停药后获得持续的病毒学应答和ALT复常。只有少部分患者停药后获得持续病毒学应答、ALT正常、HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转，这表明对HBV复制和病毒蛋白表达的完全抑制，称临床治愈，这就是乙肝抗病毒治疗的理想终点。
六、乙肝抗病毒治疗的疗程
HBeAg阳性慢乙肝患者，核苷（酸）类似物的总疗程建议至少4年，在达到HBVDNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发。
HBeAg阴性慢乙肝患者，抗病毒治疗具体疗程不明确，且停药后肝炎复发率高，因此治疗疗程宜长。建议达到HBsAg消失且HBVDNA检测不到，再巩固治疗1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变时，可考虑停药。
代偿期和失代偿期乙型肝炎肝硬化，需要长期抗病毒治疗。
七、核苷（酸）类似物的副作用及耐药性
核苷（酸）类似物总体安全性和耐受性良好，但在临床应用中确有少见、罕见严重不良反应的发生，如肾功能不全、低磷性骨病、肌炎、横纹肌溶解、乳酸酸中毒等，应引起关注。一旦确诊为药物相关的不良反应，应及时停药或改用其他药物，并给予积极的相应治疗干预。
耐药是核苷（酸）类似物长期治疗慢乙肝所面临的主要问题之一，耐药可导致病情反复，如病毒学复发及肝炎发作，少数患者可出现肝功能失代偿、急性肝功能衰竭。一旦发生耐药，需要进行基因型耐药的检测，并尽早给予挽救治疗
八、乙肝抗病毒治疗过程中的监测
患者在抗病毒治疗过程中一定要定期到正规医院专科门诊定期复查，监测相应的指标，检测目的是为了监测病情变化、药物疗效、耐药和不良反应。病毒耐药反弹的早期没有任何临床症状，如果患者没有定期复查，很难早期发现。
如病情稳定，患者应每3-6个月检测一次，检查项目有血常规、肝功能肾功能等生化指标、HBVDNA、HBsAg/抗–HBs、HBeAg/抗–Hbe、甲胎蛋白、肝硬度测定值、腹部超声等。服用替比夫定的患者，应每3～6个月监测肌酸激酶；服用替诺福韦或阿德福韦酯的患者应每3～6个月监测肌酐和血磷。
九、患者应具有良好的依从性
在长期的抗病毒治疗疗程中，患者依从性尤为重要，也是治疗成败的关键。临床上常有患者在治疗过程中不按医嘱自行停药、自行减量、自行延长服药间隔时间，其后果是影响抗病毒疗效，增加病毒耐药的风险，导致肝炎发作，少数严重患者还可能诱发肝衰竭。
总之，相信在医生的指导下，患者通过积极的抗病毒治疗，一定会取得满意的治疗效果，也相信在不久的将来一定会有更好更新的抗乙肝病毒药物问世，让彻底治愈乙肝的梦想成真。

魏屏教授专家门诊时间：
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