王小平1  张柏松2  沈余明3

1.山西省朔州市朔城区人民医院骨科，山西省 朔州市036002；2.北京积水潭医院创伤骨科，北京市 100035；3.北京积水潭医院烧伤整形科，北京市 100035朔州市人民医院烧伤科王小平

[摘要] 目的　观察负压持续引流技术在治疗四肢大面积软组织损伤、缺损修复中的临床疗效，为重度创伤后软组织缺损的修复提供一种安全、有效的治疗方法。方法　使用持续负压封闭引流对63例大面积软组织损伤患者进行治疗，二期植皮或皮瓣转移修复肢体。 结果　63例大面积软组织损伤患者经持续负压封闭引流全部治愈，创面肉芽生长好，颗粒均匀饱满，局部无水肿，无全身及局部并发症，其中41例在2周内治愈。 结论　持续负压封闭引流技术改变了传统治疗方法中频繁更换辅料给患者带来的痛苦，同时有效减少创面的感染，改善局部血运，促进创面的修复，是治疗大面积软组织损伤的一种简单、有效的治疗方法，保持有效的持续负压引流是治疗的关键。

[关键词]  持续负压封闭引流；软组织损伤；治疗

中图分类号：R     ；    文献标识码

The negative pressure drainage technology for the treatment of large soft tissue damage efficacy observation

WANG Xiao-ping ,ZhAO Xue-feng, LIU Bin-yi ,ZhANGBai-song ,SHENYu-ming. Department of Orthopaedics, Province ShuoChengOu people's hospital orthopaedic ShuoZhouShi, 036002,China

通讯作者：王小平，电话：0349-2070043，

Email:szgk_wxp@163.com

[Abstract] the goal observation negative pressure continues the drainage technology in to treat in the four limbs big area soft tissue damage, the damage repair clinical curative effect, the soft tissue damage repair provides one kind of security, the effective method of treatment after the specific weight wound.The method use continues the negative pressure seal drainage to damage the patient to 63 example big area soft tissue to carry on the treatment, two issue of skin grafting or skin petal shift repair body. The result 63 example big area soft tissue damages the patient after to continue the negative pressure seal drainage to cure completely, the injured area granulation grows, pellet even full, does not have dropsy partially, does not have the whole body and the partial complication, 41 examples cure in 2 weeks. The conclusion continued the negative pressure seal drainage technology to change in the tradition method of treatment the frequent replacement supplementary material the pain which brought to the patient, simultaneously was effective reduces the injured area the infection, the improvement partial blood circulation, promoted the injured area repair, was treats one kind which the big area soft tissue damaged simply, the effective method of treatment, maintained effectively continues the negative pressure drainage is the treatment key.  

[key words] continues the negative pressure drainage closed; Soft tissue injury; Treatment.

大面积软组织损伤在临床上比较常见。每年高发性、突发性事故导致严重创伤的病人越来越多，四肢是创伤中最容易招受损伤的部位，若处理不当易导致创面坏死、组织液化、感染及骨外露等不良后果。治疗的关键在于及时进行彻底的清创，消灭死腔，引流出伤口内的积血积液。但临床上普通的引流方法都存在着一定的局限性和被动性，易导致引流不彻底、渗血渗液积聚，传统的治疗方法是彻底清创，术后长期频繁换药及抗感染治疗，这不仅增加了感染的风险，又加重了患者的痛苦和医务人员的工作量，同时也容易导致交叉感染和院内感染。使用持续封闭负压引流治疗大面积软组织损伤，可以将创面坏死及液化组织及时排出体外，为创面肉芽组织的生长提供良好的环境。同时由于避免了创面分解产物的毒素对人体的第二次打击，使得全身炎性反应综合征(SIRS)和多器官功能障碍综合征（MODS）的发生率大大减少，显著提高创面的痊愈速度以及使得并发症减少。[1]现将我院从2009年9月至2012年1月收治的63例大面积软组织损伤患者的治疗情况报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 63例中男48例，女15例，年龄17岁~65岁，平均31.7岁。小腿软组织撕脱伤22例，大腿软组织挫伤皮下脂肪液化9例，胫腓骨开放骨折骨外露皮肤缺损17例，皮肤脱套伤7例，下肢外伤后皮肤坏死6例，小腿皮肤挫伤并骨筋膜室综合征2例。损伤面积在8.0cm×9.0cm~40.0cm×70.0cm。

1.2 材料和方法

1.2.1材料　①清创缝合包。②医用泡沫（VSD材料）：为武汉维斯第医用科技有限公司生产的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫（俗称“人工皮”）： 它是一种无毒、无刺激，吸水性和通透性好，质地柔软而抗张力强的白色海绵状医用材料，并具有临时替代皮肤的功能，原包装为10cm×15cm×1cm，可按创面的大小和形状适当修剪，内部含有多侧孔硬质硅塑引流管。③半透性粘贴薄膜：英国S＆N公司生产的，具有单方向透气功能的透明薄膜，它易于粘贴，无过敏原性，透气透湿性能好。④三通接头。⑤负压源：ＶＳＤ专用吸引机或床头的中心负压装置 [2]。

1.2.2方法　对于软组织撕脱伤患者，先清创，再将撕脱皮肤修整削薄后回植或二期取自体皮修补创面，表面覆盖VSD材料作负压封闭引流；开放骨折的患者，急诊对骨折作简单固定，尽量使用软组织覆盖骨质，脱套的皮肤削薄、打孔，回植于创面上，负压封闭引流均匀加压；[3]对于皮肤挫伤缺损者，彻底清创后，取与创面大小相似的VSD 材料，将VSD覆盖创面，使其与创面充分完全接触，将VSD边缘与皮肤间断缝合达到固定目的。用75%酒精脱去VSD边缘皮肤皮脂，干纱布擦净，用生物透性薄膜粘贴封闭整个创面，薄膜覆盖的范围应超过创面边缘3cm以上，避免漏气。引流管自创口旁的薄膜下引出，接负压源，创口随即收缩，VSD连同薄膜明显塌陷，说明密封较好，负压效果满意。创面封闭完毕以后，无需特殊处理。应经常观察引流瓶上的负压指标，一般将负压控制在-0.017~-0.080MPa之间。如果塌陷的VSD重新弹起恢复原状或薄膜下有分泌物积聚，提示负压消失，需检查密封情况，后用生物透性薄膜粘贴封闭，或更换负压引流瓶。引流术后7～10天揭开薄膜，去除VSD观察伤口。对于皮肤撕脱伤原位植皮者，继续更换敷料，术后2周伤口拆线。对于皮肤挫伤缺损者，若分泌物少，肉芽新鲜可以行自体皮肤植皮术或皮瓣转移术封闭伤口。反之，则需多次VSD引流。

2 结 果

63例患者应用1～2次持续负压封闭引流术，疗程7~21天。小腿皮肤撕脱伤22例，术后7天，拆除引流装置，更换敷料，术后2周伤口拆线，植皮全部成活；大腿皮下脂肪液化及皮肤脱套伤致小腿皮肤缺损16例，外伤后皮肤坏死6例，在术后7天，拆除引流装置，创面肉芽新鲜，行自体皮肤移植；骨外露皮肤缺损行转移皮瓣术17例，伤口愈合良好。小腿骨筋膜室综合征2例，术后5天，小腿肿胀消退，拆除引流装置后，直接缝合伤口，无肌肉坏死出现（见附表, 表中为同类型患者的平均值）。所有病例，无全身及局部并发症。

附表  患者基本数据分布及治疗结果

损伤部位

损伤性质

合并损伤

（部分病例）

手术次数

病程（天）

（采用封闭负压→创面关闭）

终末手术

小腿、足部

撕脱伤

伸趾肌腱缺失

2次

10-15天

邮票植皮

大腿

软组织挫伤

皮下脂肪液化

无

2次

12天

网状植皮

小腿

碾压伤

胫腓骨开放骨折

骨外露

3次

21天

转移皮瓣

足部

皮肤脱套伤

趾骨骨折

1次

7天

反取皮植皮

小腿

碾压伤皮肤坏死

胫腓骨骨折

2次

14天

网状植皮

小腿

压砸伤

骨筋膜室综合征

腓总神经损伤

1次

5天

直接缝合

典型病例：

男性，63岁。患者因车祸撞伤左小腿致左胫腓骨上段骨折，术后伤口感染软组织坏死，钢板外露（图Ⅰa）；入院后手术彻底扩创，清除坏死软组织（图Ⅰb）；创面应用VSD，给予静脉抗感染，消肿、对症治疗，术后1周创面干净，感染控制，创面再次更换VSD（图Ⅰc）；应用VSD两次后创面新鲜，肉芽生长好，直接缝合创口（图Ⅰd\e）；术后两周伤口愈合好（图Ⅰf）。

d

c

b

a

e

图Ⅰ  入院时外观照（a）；术中扩创后外观照（b）；扩创后创

面置入VSD敷料（c）；两次VSD手术后见创面新鲜,肉芽

组织饱满（d）；直接缝合创口（e）；创口愈合良好（f）

e

f

a

b

c

d

3  讨 论

1993年，Fleischmann等[4]首次报告低负压状态可以促进创面的清创和愈合，并应用VSD成功治疗了15例创伤病人。随后的动物实验和大样本临床研究表明，VSD可以用于肢体筋膜间隙综合征[5]和各种急慢性感染创面的治疗[6-7]，还可以应用于慢性放射性溃疡、褥疮[8]、肢体脱套伤[9-10]以及胸外科和腹部外科[11-13]，在显微外科还可以用于皮瓣供区创面的治疗[14-15]。在大面积软组织损伤患者的救治中，负压封闭引流技术能达到创面的快速封闭，为处理其他更严重的损伤赢得宝贵时间，有利于严重创伤的综合救治。

综合分析VSD具有如下优点：⑴负压有利于减轻组织水肿，促进血液循环，改善局部肌肉、组织、神经缺血。同时为创面提供了吞噬细胞和抗体成分，有利于发挥血液系统的防御功能和免疫监视作用；⑵封闭的创面可隔绝与外界接触，防止外来细菌的入侵，降低感染概率，提供保护性的微环境，利于细胞生长和组织修复，促进创面愈合；⑶引流可将存留于伤口局部的坏死组织、细菌、有害代谢物和渗出液等充分吸出，减少了局部细菌繁殖和有害代谢产物进入血循环的概率，避免器官功能损害；⑷局部放置冲洗管，可局部应用抗氧化剂拮抗缺血再灌注损伤，并有效防止引流管堵塞；⑸换药间隔延长为7～10天，减少了因更换敷料对新鲜肉芽组织的损伤。通过促进新生血管形成来改善低血流导致的患处细胞低氧和低营养状态，从而显著促进创面循环、降低血管通透性、减轻创面水肿、促进肉芽组织形成、明显减少创面的细菌数量。在细胞、分子、基因水平的研究发现VSD可以调节细胞外基质合成、调节细胞外基质金属蛋白酶的活性与含量、促进组织细胞C-myc等基因的表达、抑制细胞凋亡等[16]。

VSD是一种简单经济高效的纯物理疗法，有助于改善创面局部血流，减轻组织水肿，减少创面细菌数量，充分引流坏死液化的组织和渗出液，有效减少各种有害代谢产物回吸收，同时促进肉芽组织和创面生长，可缩短住院时间，减少抗生素用量，避免不良反应，提高生存率。本组资料证实了持续负压封闭引流技术的实际临床效果，值得广泛应用。

参考文献

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[1] Kamm (Kam.J) is waiting, the week evergreen and so on translates. American negative pressure injured area treatment technology [M]. 3rd edition. Beijing: Science and technology literature publishing house, 2008.10:29-30. Chinese

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通信作者：王小平，男，1973年11月生，大学本科，主治医师，山西省朔州市朔城区人民医院骨科