中医需要四诊合参，最好是看到患者才能辨证开方。若因故无法前往，可填写以下就诊单，对医生辨证会更有帮助。（附上舌苔照片最好）

       标题: （请用病名或症状做标题）1、请详细填写下列条目性别：男   女生辰（生日，必填） ：籍贯（或居住地）：婚否：未婚   已婚职业：身高：体重：腰围：肤色（请描述皮肤是什么颜色） ：主要症状（请详细描述，以便先生诊断）：发病经过（请详细描述）：西医病名：是否长期用过激素：是否大量用过消炎药：是否做过内脏手术：2、请仔细选择下列部位身体状态（可自己补充）脉（左）：快   慢   有力   无力   粗   细   浮   沉   松   紧   停顿   时快时慢   脉（右）：快   慢   有力   无力   粗   细   浮   沉   松   紧   停顿   时快时慢   面：红   黄   白   黑   青眼：瞳仁色灰   白睛色青   色黄   有血丝   有瘀斑   有隆起   有黑点   眼下色青   眼皮肿     舌：肥大   瘦   尖红   滑湿   有齿痕   干   苔腻   黄苔   白苔   中有裂纹   舌下筋脉曲张     齿：整齐   龃龉   有缝   颜色   大   长   齿痛   活动   有斑   无力     耳：鸣   聋   痒   痛   流水   左   右     目：干涩   昏花   眩晕   流泪   痛   痒   左   右     口：苦   干   酸   无味   溃疡   流涎鼻：不通   流涕   凉   热   左孔   右孔     咽：干   痛   痒   吞咽困难胸：满   闷   胀   痛   骨痛   热   凉乳：胀   痛   增生   肿块   左   右胁：胀   痛   热   凉   左   右腹：胀   满   痛   肿   硬外阴：肿   胀   痛   热   凉   如烧   坠胀   挛缩心和心跳次数： 烦   悸   慌   紧   痛   凉   热   跳快心下：满   闷   堵   胀   烧胃：胀   痛   满   酸   凉   热头：痛   晕   麻   木   昏   沉重项：僵   痛   酸重   不能转动肩：痛   凝   沉重   萎缩   凉   热   左   右臂：痛   麻   木   胀   酸   颤   凉   热 左   右     手：凉   热   干   出汗   麻   颤   指痛   甲痛 萎缩   左   右     背：痛   酸   重   胀