原创 肝硬化患者的营养原则
2017年04月08日 【健康号】 蒋炜     阅读 13787

一、肝硬化并发症

1. 消化不良和对食物的不耐受

肝脏变硬和增大以及门脉高压均会对肠道功能造成影响。这种影响表现为肠道运动障碍，肠粘膜屏障功能的破坏(细菌移位)和消化不良(腹胀，脂肪粪)。患者可能表现为对食物的不耐受，特征如下：

·饱胀感

·食欲减退

·腹痛

·腹胀

对食物的不耐受情况因个体而异。在要求患者遵循“肝病膳食原则”并坚持“易消化” 饮食方案的过程中，我们能够确定患者究竟无法耐受哪些食物。一般情况下，难消化的食物包括：油腻的，炸的，未煮熟的，味重的以及豆类，酸菜和卷心菜类（除了花菜和大头菜）。肝硬化患者必须从营养师那里获取有关“容易消化的食物”建议。

2. 营养不良

随着肝病发展，疾病对患者营养状况的影响越来越明显。在较典型的病例中，我们可以看到肌肉萎缩、皮下脂肪减少以及组织中液体增多（腹水和水肿）。通常情况下，即使患者有严重的营养不良，其体重依然能够保持在正常范围内。因为患者只是发生了机体构成的显著改变：有价值的肌质量丧失（肌肉），取而代之的是多而无用的液体（腹水，过量的组织液）。在很多病例中，蛋白质和热卡共同摄入不足往往伴随着维生素和微量元素缺乏。营养不良将会导致疲乏无力，免疫力下降以及肝功能恶化。

3. 食道静脉曲张

由于门脉高压,通过门静脉回流的血流必须寻找新的出路.这样就形成了我们所看到的绕过肝脏并能降低门脉压力的侧支循环.这些侧支血管都是一些壁薄的小静脉,因此只允许少量的血流通过.但在门脉高压时,这些侧支血管处在过度充盈的状态下因而极可能会破裂.大多数侧支循环位于胃底和食道周围.由于这些侧支血管和下肢曲张的静脉相似,我们根据其发生部位（食道和胃底周围）将之命名为食道胃底静脉曲张.这些静脉极容易破裂而发生凶险的大出血.由于大量食物充盈肠道会导致曲张的食道静脉压力进一步增高,因此“六小餐”比“三大餐”更适合有食道静脉曲张的肝硬化患者.

4. 蛋白质代谢改变

肝硬化患者比健康人群更容易发生蛋白丢失.由于肝硬化患者的糖原储备不足,他们在禁食后16小时就进入饥饿期,而健康人群群的饥饿期通常出现在禁食后36小时.因此,对于肝硬化患者,短期禁食后机体就可能开始利用自身蛋白以获取能量.同样的，反复的细菌感染和出血也会促进蛋白质分解.蛋白质分解一方面使原有的肌萎缩加重,另一方面导致大量氨类废物在体内堆积.禁食可能会损害神经系统(肝性脑病),因此禁食是肝硬化患者的绝对禁忌.肝硬化患者仍然有能力利用膳食中的蛋白质合成自身蛋白,因此摄入优质蛋白和不限制蛋白摄入对肝硬化治疗的意义重大.

血氨水平的测量对肝硬化的治疗没有指导作用.肝硬化患者血氨水平升高大多是由于侧支循环的形成,并不能用来推测肝性脑病的严重程度.只有血氨水平的升高而没有肝性脑病的症状并不意味着应该限制患者的蛋白质摄入。

5. 肝性脑病

肝功能下降和一部分收集肠道营养物质的血液绕肝而行使得肝硬化患者的毒素负荷超过了健康人群(因为在健康人群中,来源于肠道的毒素可以进入肝脏解毒).进展期肝硬化患者血液中毒素(如氨,酚类,吲哚类和和胺类化合物)水平更高.这些物质将影响脑部功能,患者容易疲乏且反应迟钝. 患者将会有注意力集中困难和协调运动障碍. 协调运动障碍表现为：书写障碍以及手部的抖动和抽动(扑翼样震颤)中.同时,患者驾车能力也受到损害。肝性脑病可进一步发展为深昏迷(肝昏迷)。

6. 糖尿病

半数的肝硬化患者同时伴发糖尿病.并发糖尿病的肝硬化患者必须格外关注碳水化合物的摄入并遵循特定的饮食原则.这类患者必须由营养师给予全面而透彻的饮食建议.除了营养价值换算表之外,这类患者还需要一个碳水化合物换算表.对于这类患者来说,肝硬化患者的“高纤维饮食”有着双重的重要性，因为粗纤维能够延缓“高碳水化合物餐”餐后血糖水平的升高.

7. 凝血因子

当肝功能不全时,肝脏不能生成足够的凝血因子,从而增加了出血倾向.

即使肝脏具备足以合成凝血因子的能力,在必需营养素——维生素K缺乏的情况下, 肝脏仍然无法合成凝血因子. 典型的维生素K缺乏常继发于肠道对脂肪和脂溶性维生素(包括维生素K)吸收的减少.脂肪的正常吸收依赖于肝脏分泌的胆汁.在有些情况下,患者需要通过针剂额外补充维生素K。

二、肝硬化患者的饮食

不幸的是，我们对于正确饮食在肝硬化治疗中的重要作用还认识不足。对于肝硬化的治疗，饮食治疗(特定的饮食方案以适应患者肝功能的改变)和药物治疗一样重要。很多病人出院时并没有首先获取营养师的建议。对肝硬化患者进行全面的个体化的饮食建议是疾病治疗中非常重要的一部分，因为不这样的话，患者将不能“正确”饮食。

只要患者的肝功能正常(代偿期肝硬化)，就没有必要进行饮食治疗.患者必须坚持饮食健康，将一天的食物分成“六小餐”摄入并且绝对戒酒.任何情况下都不应该限制蛋白质摄入，因为在一些有争议的病例中，限制蛋白质摄入反而会使病情恶化.每日蛋白质摄入量应大约为每公斤体重1.2克.

    对于失代偿期肝硬化，确保患者摄入足够的营养显得尤为重要。这类患者由于食欲差，早饱(腹水等所致)，疲乏无力等，常会发生营养摄入不足。同时，差劲的医院食物和味淡的低盐饮食也与患者营养摄入不足有关。督导患者以确保他们食用了医生要求的食物，这一点非常重要。如果患者不能通过普通的饮食途径获取足够的营养，应该考虑实施人工肠内营养。

即使对于失代偿期肝硬化患者，也不能机械地限制其蛋白质摄入.

   相反,那些常发生严重的低蛋白和热卡不足的患者，实际应摄入的蛋白质量为：每天每公斤体重1.5克蛋白或每天100-120克蛋白(对于大多数患者而言)。这实际上就相当于健康人群的普通饮食，包括足够的水果、蔬菜、沙拉、全麦食品、土豆、大米和意大利面。

只有在极少数的情况下，才有必要对患者的蛋白质摄入进行限制。

       只有在证实肝性脑病由高蛋白餐诱发并且限制蛋白质摄入后不发生肝性脑病的情况下，我们才有必要限制患者的蛋白质摄入量。然而高蛋白餐诱发肝性脑病的情况并不常见。更为常见的诱因是感染、出血、药物、肾功能损害和便秘。

三、“ 易消化饮食”原则

“易消化饮食”已经代替了长久以来迫使许多内脏疾病（包括肝病，胰腺疾病，胃病，胆囊或小肠疾病）患者遵循的所谓的“保护内脏”饮食方案。这套方案原则十分严格，对疾病的治疗不能起到真正意义上的帮助。现在肝脏疾病的住院患者只需要遵循“易消化”原则进食就可以了。

肝硬化患者在餐后可能发生：腹部坠涨感或饱胀感，腹痛，恶心，腹胀或腹泻等。而“普通轻饮食”则有助于减少这些餐后症状。

如果你有对食物不耐受现象，那么您要根据您的饮食经验尽量避免所有您可能无法耐受的食物。营养师的个体化建议将在这方面为您提供指导。特定的人无法耐受特定的食物或菜肴，也就是说对食物的不耐受因人而异，因此对那些禁止食用的食物和普遍认为可耐受性较差的食物或菜肴进行列表是没有意义的。为了确定适合和不适合您的食物种类，膳食表的使用非常有价值。

1. 开始饮食治疗的指征

当患者出现营养不良的症状或者无法从正常的饮食途径获取足够的营养时，就有必要进行饮食治疗。

营养不良的症状包括：

·肌质量的减少

·皮下脂肪的减少

·组织中液体的增加

由于肌肉萎缩和皮下脂肪减少所造成的体重下降被组织中过量积聚的液体（以腹水和水肿的形式存在）所掩盖，患者的体重和体重指数仍然可能错误地维持在正常范围内。由于肝功能下降时,实验室指标（白蛋白、前白蛋白和胆碱酯酶水平）就已经不正常，因此这些指标对于诊断肝硬化患者的营养不良意义相对不大。测量体细胞指数（BIA）有助于评估患者营养不良的实际程度。

饮食治疗措施：

·确保患者摄入足量的蛋白且摄入的蛋白质类型正确

·确保患者摄入足量的热卡

·增加膳食中纤维的含量

·补充支链氨基酸

·减少钠盐摄入

·限制液体摄入

·增加钾盐摄入

 

饮食治疗目标：

·预防和纠正营养不良

·改善肝功能

·减少可能诱发肝性脑病的分解代谢（肝硬化时，机体自身蛋白分解增多）

·通过补充支链氨基酸来改善蛋白质代谢，尤其适用于那些必须“低蛋白饮食”的患者

·通过低钠饮食，限制液体摄入和补充大量的钾盐来控制腹水和减少水肿

2. 热卡供应

大约70%的慢性肝病患者饮食不当。营养不良时免疫系统的防御功能下降。另外肝硬化患者还有自身蛋白的丢失（如肌蛋白的分解）。这里需要牢记的是，尽管患者已经发生低体重，但机体中脂肪组织的比例却是增加的（肌肉组织的比例下降）。这种患者常拥有肥硕的肚子（脂肪组织和/或腹水）和瘦弱的四肢（少量的肌肉）。这类患者只是看上去营养良好。热卡需求增加（肝病及其并发症所致）和热卡摄入不足（胃口差，饮食不当）之间的不平衡导致了营养不良的发生。热卡需求量可以通过以下算式来计算：

热卡需求量：

标准体重（身高的厘米值减去100）×35=每天所需的热卡量


       这种算法将膳食中所有食物可提供的能量都考虑在内，包括膳食中的蛋白质（蛋白质一般不作为能源物质）。

举例：

一个身高为174cm的人住院时每天需要2600kcal的热量

（174-100=74，74×35=2590kcal）

膳食中必须包括90g（代偿性肝硬化，营养良好）～120g（失代偿性肝硬化，营养不良）蛋白质

1g蛋白质能够释放4kcal的热量

这个计算式有其安全系数。它同样适用于那些超重的肝硬化患者（对于这些患者，仍然不建议减少其热卡的摄入）。失代偿期肝硬化患者不应该减肥（除了那些已经出现腹水的患者）。肝硬化时，机体除了分解脂肪组织还分解自身蛋白，而后者会加重肝性脑病。自身蛋白的分解代谢会导致血氨水平的升高。因此对于失代偿期的肝硬化，如果有必要的话，可以使用脂肪和碳水化合物替代蛋白质来提供热卡。

四、耐受性好和耐受性差的蛋白质

即使膳食中过量的蛋白质诱发肝性脑病非常罕见,区分耐受性好和耐受性差的蛋白仍然意义重大.由于蛋白质的化学结构不同,它们对脑功能的影响也千差万别.例如,同样质量的血液蛋白要比蔬菜蛋白更容易诱发肝性脑病.这一点很重要,是因为:食道曲张静脉破裂出血会丢失大量的血液至胃肠道,这些血液将和食物一起在小肠内消化和吸收,从而产生氨等毒性代谢产物并使原本就存在的不同种类氨基酸（血液中的）数量上的失衡加重——这种失衡的结果之一将导致机体自身蛋白合成障碍.

这种氨基酸失衡并不仅仅发生在这类出血中,还发生在肝功能障碍和门脉侧支循环形成时.肝硬化患者支链氨基酸不足,但芳香族氨基酸却过量.另外,肝硬化患者血液中谷氨酸、蛋氨酸和半胱氨酸水平也升高。

支链氨基酸

代谢不依赖肝脏

主要在肌肉中代谢

有利于解毒

肝硬化时血支链氨基酸水平下降

有利于治疗肝性脑病

芳香族氨基酸

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蒋炜
主任医师/副教授
复旦大学附属中山医院
消化内科,国际医疗部...
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