一、肺癌TNM分期（AJCC2017）
IA1-3，IB：肿瘤最大径≤4cm
IIA：T2b（4<肿瘤最大径≤5cm；主支气管；脏层胸膜；肺不张或阻塞性肺炎，累及部分或者全肺）
IIB：T1-2bN1，T3N0
（T3：5<肿瘤最大径≤7cm，或直接侵犯以下结构：胸壁包括上沟瘤、膈神经、壁层心包，或同一肺叶内出肿瘤结节）
IIIA：T1a-2bN2，T3N1，T4N0-1
（T4：肿瘤最大径＞7cm，或侵犯任何下述结构：膈肌、纵隔、心脏、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体、隆突，或同侧不同肺叶内肿瘤结节）；
IIIB：T1-2N3，T3-4N2；IIIC：T3-4N3
IVA：M1a，M1b；IVB：M1c

二、肺部小结节随访策略
1、实性结节
低风险者：小于6mm，不常规随访；6-8mm，6个月随访，若无变化，18个月随访；大于8mm，3个月随访，或PET-CT或活检。
高风险者：小于6mm，12个月随访，稳定后不随访；6-8mm，6个月随访，若无变化，18个月随访；大于8mm，3个月随访，或PET-CT或活检。
2、亚实性结节
单个纯磨玻璃：小于6mm，不随访；大于等于6mm，半年随访，若无增大或实变，每2年随访，随访5年。
单个部分实性结节：小于6mm，不随访；大于等于6mm，3-6个月随访，若无变化每年随访，随访5年；若实性成份大于等于6mm，PET-CT，活检。
多发亚实性结节：小于6mm，3-6个月随访，若稳定，2年随访；大于等于6mm，3-6个月随访，然后根据最可疑结节随访。
三、可手术患者的选择、辅助治疗及手术方式
I期，II期
部分IIIA期（T1-2N2，T3N1，T4N0-1）
胸壁、近端气道或纵隔（T3N1，可切除T4N0-1）
        N2诱导化疗+-RT→无明显进展
少部分IIIB及IV期
IIIB：T3N2；
  IVA：N0-1M1a对侧肺内孤立结节；
        M1b肺外寡转移瘤

对于可耐受手术的病人，首选手术
不能耐受手术，可选立体定位放疗（SABR）、热消融如射频消融、冷冻疗法
术前新辅助治疗：对N2疾病患者有益；术前接受化疗的IIB期和IIIA期显著的生存获益

IIIA期（N2）是否手术有争议
术前应尽量通过放射学及侵袭性方法明确是否存在N2，若多个大于3cmN2，不建议手术
在肺切除手术中发现N2，应继续按常规手术进行；若VATS，可考虑停止手术，先行诱导治疗，也可选择继续手术
N2阳性提示N3阳性的可能性，需通过EBUS、EUS、纵隔镜等检查明确
诱导治疗后可通过CT或PET-CT重新评估，若纵隔淋巴结阴性则预后较好
新辅助放化疗可提高淋巴结转阴率，但增加急性毒性的发生率

适宜手术的III期患者
T3-4N1、或T4N0非肺上沟瘤(侵犯胸壁、主支气管或纵隔)
T3-4N1肺上沟瘤
同一肺叶内T3或不同肺叶内T4
临床N2：单侧纵隔淋巴结非巨块型转移(淋巴结短径<2cm)、预期可完全切除

手术方式
解剖结构肺切除；亚肺叶-肺段切除；楔形切除（要求边缘大于2cm或大于结节直径）
肺段切除或楔形切除：肺功能差，合并症多者；肿瘤小于2cm且AIS、或≥50%磨玻璃影、或倍增时间≥400天
袖状肺叶切除替代全肺切除，保留肺功能

完全手术切除：
1.切缘阴性：包括支气管、动脉、静脉、支气管周围、肿瘤附近组织
2.淋巴结至少6组，其中肺内3组；纵隔3组(必须包括7区)
3.切除的最高淋巴结镜下阴性
4.淋巴结无结外侵犯

完全手术切除术后辅助治疗
T1abc-T2abN0（IA，IB，IIA）→观察
T2abN0（IB，IIA）若肿瘤分化差，血管浸润，楔形切除，肿瘤>4cm，累及脏层胸膜，Nx→术后化疗
IIB（T1-T2abN1，T3N0）→术后化疗
IIIA，IIIB（T1-3N2，T3N1）→术后化疗±放疗
术后放疗提高N2生存率

三、不可手术的中晚期治疗选择：
化疗，放疗，靶向治疗，免疫治疗
首先检测肿瘤驱动基因（所有非鳞、穿刺小标本鳞癌），PD-L1，TMB
肿瘤驱动基因阳性→靶向治疗
PD-L1≥50%→单药免疫治疗
肿瘤驱动基因阴性，PD-L1<50%或未知→派姆单抗（或其他免疫检测点抑制剂）+化疗+贝伐单抗（非鳞）
对于不可切除的III期患者，优先推荐根治性同步放化疗

晚期非鳞NSCLC初始系统治疗：
1、PS0-1无免疫治疗禁忌证：帕博丽珠单抗+卡铂/顺铂+培美曲塞；阿特珠单抗+卡铂+紫杉醇+贝伐珠单抗
              有免疫治疗禁忌证：卡铂/顺铂+紫杉醇/培美曲塞+贝伐珠单抗；卡铂/顺铂+白蛋白紫杉醇/多西他赛/依托泊甙/吉西他滨/紫杉醇/培美曲塞
                                                    吉西他滨+多西他赛/长春瑞滨
2、PS2含卡铂两药或非铂两药联合，或单药化疗。
晚期鳞癌初始系统治疗：
1、PS0-1无免疫治疗禁忌证：帕博丽珠单抗+卡铂/顺铂+紫杉醇/白蛋白紫杉醇
              有免疫治疗禁忌证：卡铂/顺铂+白蛋白紫杉醇/多西他赛/依托泊甙/吉西他滨/紫杉醇
                                                    吉西他滨+多西他赛/长春瑞滨
2、PS2含卡铂两药或非铂两药联合，或单药化疗。

放疗
早期不能耐受手术者的目标治疗（definitivetheraphy）
局部进展NSCLC的目标治疗，一般联合化疗
选择性手术病人如III期IV期，术前or术后辅助治疗
局部复发或转移的治疗
不可治愈的NSCLC的姑息治疗

有限脑转移治疗的方法包括：1）单纯SRS；2）对选定的患者进行外科切除，然后进行SRS或全脑RT。
局限性脑转移不建议全脑放疗，可造成认知问题
≤3个转移灶，SRSvsSRS+全脑RT→个体化治疗
对于多发性转移瘤（>3个），建议进行全脑放疗；对于PS好、全身肿瘤负担低的患者，可能首选SRS

靶向治疗
常规检测：EGFR，ALK，BRAF，ROS1，PD-L1
其他：RET，MET，ERBB2，NTRK，KRAS，TMB

EGFR突变率亚洲人50%
常见敏感EGFR突变：  19外显子缺失45%、  21外显子点突变(L858R）40%  
少见敏感突变(10%)：19外显子插入p.L861Q,p.G719X,andp.S768I
耐药EGFR突变：20外显子插入突变常常是耐药突变；p.T790M天然耐药提示家族性肺癌
EGFR-TKIs一线治疗：奥西替尼，厄洛替尼，吉非替尼，阿法替尼，达克替尼
进展：T790M突变→奥西替尼
阿法替尼治疗非经典突变显著优于一代EGFR-TKIs

ALK基因重排：突变率5%；一线治疗：阿来替尼，布加替尼，塞瑞替尼，克唑替尼
克唑替尼进展→阿来替尼，布加替尼，塞瑞替尼
阿来替尼，布加替尼，塞瑞替尼进展→劳拉替尼

ROS1重排：突变率1-2%；一线治疗：克唑替尼or塞瑞替尼
进展→劳拉替尼

KRAS突变：25%突变率，预后差，EGFR-TKI无效，对化疗没影响，对免疫治疗有益

BRAFV600E突变：吸烟者，1-2%突变率
达拉菲尼+曲美替尼，ORR64%，PFS10.9月；威罗替尼
NTRK融合：0.2%（肺、涎腺、甲状腺和肉瘤在内的实体瘤的致癌因子）
拉罗曲尼（Larotrectinib）18%CR，1年生存率90%，ORR74%
MET：
克唑替尼
RET重排：
卡博替尼，凡德替尼，阿来替尼，舒尼替尼，索拉替尼
ERBB2（HER2）：
曲妥珠单抗-美坦新偶联物，阿法替尼，拉帕替尼，曲妥珠单抗，帕妥珠单抗

抗血管生成：
VEGF抑制剂：贝伐珠单抗
VEGFR抑制剂：雷莫芦单抗，安罗替尼
抗血管内皮生成素：恩度

贝伐珠单抗：VEGF单克隆抗体
适应症：非鳞NSCLC
无近期咯血      
任何有血小板减少和可能出血的患者都应谨慎使用贝伐单抗

雷莫芦单抗（Ramucirumab）：VEGFreceptor单克隆抗体
化疗后进展：雷莫芦单抗+多西他赛二线治疗  
副作用：严重出血风险,  3to4级胃肠道出血；胃肠穿孔；伤口不愈合；难治性高血压

免疫治疗：
人免疫检测点抑制剂抗体抑制PD-1受体或PD-L1；
PD-1受体表达在活化的细胞毒T细胞，肿瘤细胞表达PD-L1。
Nivolumab（纳武单抗）和pembrolizumab（帕博丽珠单抗）抑制PD-1受体；
Atezolizumab（阿特珠单抗）和durvalumab（度伐利尤单抗）抑制PD-L1。
抗PD-L1同时阻断CD80和PD-1的共抑制功能，有利于全面激活T细胞功能；同时保留巨噬细胞PD-L2的功能，避免ILD等副作用的发生。
肿瘤细胞PD-L1水平大于等于50%可单药如pembrolizumab免疫治疗。
PD-L1水平小于50%或未知，免疫治疗联合化疗。
免疫治疗禁忌：活动性或既往自身免疫性疾病；或正在服用免疫抑制药物；EGFR突变、ALK重排。

III期NSCLC（不可手术者）常规化放疗后未进展，推荐度伐利尤抗单药维持治疗
PD-L1>1%，可单用帕博丽珠单抗作为化疗后进展的后续治疗（纳武单抗和阿特珠单抗也可用于后续治疗，不管PD-L1表达水平）
作为二线治疗，若有EGFR突变或ALK重排者，不论PD-L1表达水平，效果差

四、后续治疗
1.维持治疗指4-6周期一线化疗有效或疾病稳定，肿瘤未进展。后续治疗包括：Continuationmaintenance（持续维持）即至少使用一种一线治疗方案中的药物；Switchmaintenance（转换维持）即使用与一线治疗不同的药物维持治疗。
维持治疗的选择依据多种因素，如组织类型,基因突变或重排，PS等。
非鳞NSCLC：持续维持治疗→贝伐单抗，培美曲塞，贝伐单抗+培美曲塞，吉西他滨；转换维持治疗→培美曲塞。
鳞癌维持治疗：吉西他滨，多西他赛。
密切观察也是一种有价值的选择。

2.后线治疗（subsequenttherapy）”替代以前的“二线三线治疗”。
Nivolumab（纳武单抗），pembrolizumab（帕博丽珠单抗），Atezolizumab（阿特珠单抗）推荐用于后线治疗。
EGFR-TKIs治疗进展，后线治疗取决于是否有临床症状、进展程度及T790M突变（奥西替尼），若出现MET突变，加克唑替尼。
ALK-TKIs进展，劳拉替尼后线治疗。