溃疡性结肠炎的治疗指南
2019年06月18日 【健康号】 赵万彬

溃疡性结肠炎(Ulcerativecolitis,UC)的特征是起源于直肠的慢性炎症并不同程度地累及近端结肠,累及长度不一。尽管许多患者的病情经药物治疗能得到很好的控制,但仍有15%-30%的UC患者需要手术治疗。手术指征包括急性结肠炎、恶变等,大部分情况下手术治疗对并发症、死亡率以及生活质量有显著影响。1,2内科治疗失败(即难治性UC)仍然是UC中最常见的手术指征。由于无法控制症状、生活质量差、长期药物治疗的风险或副作用(尤其是长期糖皮质激素治疗)、依从性差、生长发育迟缓等种种原因,患者可能在择期或半择期的情况下选择手术。3完全切除所有可能的病变组织在理论上可以治愈UC。手术方式包括经腹结肠切除、全结直肠切除加永久性末端回肠造口或回肠储袋肛管吻合术(IPAA)重建“新”直肠以恢复肠道连续性。4,5所有这些手术均可经开腹手术或者微创手术完成。6,7虽然UC的治疗方式多种多样,本指南主要关注UC的外科手术治疗。

手术指征

急性结肠炎

1.临床证据显示存在穿孔或即将穿孔应行急诊手术。推荐等级:强烈推荐(基于中等质量证据,1B)。

重症结肠炎的诊断以“Truelove及Witts”标准为诊断依据,10具体为血便>6次/天,体温>37.5°C,心动过速(心率>90次/分)、贫血(血红蛋白< 正常值的75%)、血沉增高(>30mm/h)。11中毒性或爆发性结肠炎表现为血便>10次/天,体温>37.5°C,心动过速(心率>90次/分)、贫血需输血纠正、血沉增高(>30mm/h)、影像学检查提示结肠扩张、腹胀伴有压痛。11当横结肠扩张至直径超过150px时诊断为中毒性巨结肠。12,13中毒性肠炎手术率约20%~30%,一般行次全结肠切除及末端回肠造口。14,15

中毒性结肠炎患者如出现穿孔,不管是游离穿孔还是穿孔已被包裹,死亡率均高达27%~57%。16,17其死亡率亦随穿孔与手术时间间隔延长而增高。16,18药物治疗可能掩盖穿孔的征象。持续性或进行性加重的结肠扩张、结肠壁积气、局部腹膜炎恶化或出现多器官功能衰竭等都可能提示穿孔。17,19,20同样,局部腹膜炎提示存在局部炎症或即将穿孔。21无结肠扩张也可发生穿孔,此类患者常缺乏典型腹膜炎体征。16

出现多器官功能衰竭(MSOF)提示预后不良。有研究分析了180例中毒性结肠炎患者,11(6%)例出现MSOF。全组总体死亡率为6.7%,但在12例死亡患者中有8例MSOF。22





2.对于中重度结肠炎应及早进行手术评估。推荐等级:强烈推荐(基于低质量证据,1C)。

虽然大部分医生赞成对伴有败血症或暴发性/中毒性结肠炎的UC患者需进行外科急会诊,但没有高质量的文献就病情较轻的患者的会诊时机进行研究。胃肠内外科专家最近达成共识,提出这些患者经过初次内科治疗失败或已考虑使用单克隆抗体或环孢素,应行外科会诊。23需要强调的是,初次内科治疗反应佳的患者最终也有20%至80%需要行结肠切除术。24-27早期外科介入不仅符合患者的临床病程,而且为日后的手术治疗提供信息以及解疑。外科会诊最好在择期情况下进行,避免在出现穿孔或临床情况恶化时才急会诊。同时邀请造口治疗师参与也很有价值,如需要造口可提供宣教以及术前造口定位。28,29



3.药物治疗过程中病情恶化或经恰当的内科治疗48至96小时后病情无明显改善者应考虑二线药物或手术。推荐等级:强烈推荐(基于中等质量证据,1B)。


内科治疗过程中病情出现恶化或病情稍稳定后一段时间内无改善即认为内科治疗失败。单克隆抗体(英夫利息单抗、阿达木单抗)已被证明在住院患者中作为补救治疗是有效的。30-32短期有效率(即避免手术并停用激素)约为25%(20%~90%)。据报道,激素耐受型UC患者在急性发作后使用英夫利息单抗大约90%短期内可避免手术,33但英夫利息单抗作为补救治疗的作用仍有待研究。使用生物制剂的主要顾虑是大部分患者最终仍需手术治疗以及感染性并发症带来的安全性问题。33-38有限的证据表明,重症结肠炎静脉使用环孢素比标准的激素治疗更为有效,39-41因此有人提出应把它作为行结肠切除术前的二线药物,部分原因是环孢素起效快、半衰期短。42在其他治疗失败后使用单克隆抗体或环孢素进行序贯“补救”治疗的效果欠佳,一般不予推荐。43-45

如患者病情得到初步改善后却未进一步好转,此时手术指征以及手术时机更难掌握。不管是否使用糖皮质激素或环孢素,若大便次数>8次/天,或治疗3天后大便次数3~6次/天且C反应蛋白>45mg/mL,患者在当次住院期间手术概率为85%。46若患者具有使用单克隆抗体或环孢素的禁忌症或拒绝使用,或激素治疗失败时,应考虑手术治疗。内科治疗效果欠佳的患者可能出现持续结肠扩张,该情况下出现巨结肠的风险增高。47继续观察可能耗尽患者的生理储备,但不一定增加除穿孔以外的围手术期并发症发生率。15大多数研究都认为内科治疗48~96小时病情无改善或恶化应作为手术指征,14,18,19但观察期间继续内科保守治疗的最佳时间,特别是“二线”药物的使用,目前尚无相关研究。



4.判断二线药物或“补救”治疗疗效的时机应该在治疗起始后5~7天。推荐等级:强烈推荐(基于低质量证据,1C)。

在对照研究中环孢素及单克隆抗体治疗平均起效时间为5~7天。31,39,40一组基于人群的有关UC手术时机的数据显示随着手术时间由3~6天(OR:2.12;95%CI:1.13~3.97)延至11天(OR:2.89;95%CI:1.41~5.91),死亡率逐渐增加。48推延手术的时间将可能导致生理储备恶化,加重营养不良,不适当地延迟手术并不能使患者获益。49


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