转载结膜炎的临床指南
2020年02月18日 【健康号】 袁一飞

袁医生的点评:

结膜炎似乎是最常见的眼科疾病,但看完此文后,多数病友一定会“更加糊涂”。

医学是很复杂的学科,不是随便搜索两篇文章就能自己下结论或者药房买点药水就能把所有病治好的。

因为是国外指南,略作修改,总结要点如下
1,多数的感染性结膜炎无需病原体检查,在排除干眼症、角膜炎、巩膜炎和葡萄膜炎等“红眼”原因后经验性用药。
2、严重的细菌或病毒性结膜炎是有传染性的,如果单眼发病,对侧眼要格外注意,家庭成员或者负责点眼药水的人也要避免接触传染。
3、医院就诊时医生会鉴别细菌、病毒还是过敏以及免疫反应导致的结膜炎症,因为治疗方向并不相同。
4、虽然结膜炎几乎都是充血的“红眼睛”表现,但眼红涵盖的疾病甚多,眼眶炎症、动静脉瘘等疾病甚至肿瘤也可以表现为眼红,有经验的医生会根据症状体征进行排查。

正文

结膜炎是最常见眼表疾病,它很少造成永久性的视力下降或结构损伤,但慢性或顽固性结膜炎可能伴有潜在的恶性肿瘤风险,如皮脂腺癌或鳞状细胞癌。结膜炎早发现、早治疗不仅可以挽救视力,在某些情况下还可以挽救生命。特别是眼黏膜类天疱疮(OMMP)、移植物抗宿主病(GVHD)、淋球菌和衣原体引起的结膜炎,其早期发现尤为重要,因为需积极治疗伴随的全身性疾病。最新版美国眼科学会(AAO)结膜炎临床指南(PPP)针对各种类型的结膜炎治疗分别做了详细讨论。

A:季节性或常年性过敏性结膜炎(SAC)

简单治疗措施适用于所有情况,包括冷敷、经冷却的人工眼泪、避免揉眼和避开过敏原(如戴太阳镜、勤洗衣物、勤洗澡等)。
常用药物
轻度患者:局部抗组胺/血管收缩剂或第二代H1受体拮抗剂(注意:长期使用血管收缩剂停药后可导致反弹性血管舒张);

症状反复发作或持续存在者:肥大细胞稳定剂(另外肥大细胞抑制剂有助于缓解过敏性鼻炎和哮喘的症状);

急性或慢性结膜炎:双效作用药物(抗组胺/肥大细胞稳定剂);

若症状不能完全控制:增加1~2周低浓度糖皮质激素滴眼液使用疗程。
其他治疗
* 口服抗组胺药物(但可能诱发或加重干眼症,破坏泪膜的保护屏障,加重过敏性结膜炎);
* 对于严重病例可考虑局部使用环孢霉素或他克莫司
* 其他:过敏原特异性免疫治疗;避免使用泪管栓塞;
* 对那些局部用药或口服抗组胺药物未能充分控制病情的患者,可咨询皮肤过敏科医生

B:春季卡他性/特异性结膜炎(VKC/AKC)

一般措施:改善环境和人工泪液;局部或口服抗组胺药物、局部肥大细胞稳定剂。

对于急性加重的VKC/AKC,需局部使用糖皮质激素治疗,以控制严重的症状和体征。

对于局部治疗无效且严重威胁视力的AKC,可考虑结膜下注射皮质类固醇药物。或慎用全身免疫抑制剂:包括孟鲁司特、阿司匹林、干扰素和口服T细胞抑制剂(如环孢霉素和他克莫司)。0.05%环孢霉素用于治疗重度的VKC/AKC,已被证实能有效防止周期性复发且可减少局部糖皮质激素的使用。

眼睑受损(≥2岁):眼睑应用1%吡美莫司乳膏或他莫克司软膏;

他莫克司滴眼液/软膏:0.03% (2~15岁)、0.03%或0.1%(≥16岁);

0.1%他克莫司可用于局部皮质激素、环孢霉素和抗过敏药物治疗失败的患者。但全身免疫抑制剂可能增加患单纯疱疹性角膜炎的风险。

值得注意的是,在角膜交联治疗前,应控制VKC/AKC,以减少发生非感染性角膜炎的风险。

C:巨乳头性结膜炎(GPC)

以去除诱因治疗为主,如下列情况:

1.突出的线结:拆除/更换/旋转线结或使用治疗性隐形眼镜(但长期使用治疗性隐形眼镜可能会增加感染性角膜炎和GPC的风险);

2.隐形眼镜:减少配戴时间或停止配戴,使用无防腐剂的镜片护理系统,改用一次性隐形眼镜等(也适用于接触性相关的角结膜炎);

3.义眼:清洗、抛光或更换;

4.泪液缺乏型干眼和MGD:应予以治疗;

对于GPC患者,可应用肥大细胞稳定剂,必要时短期局部使用糖皮质激素。

D:上方边缘性角结膜炎(SLK)

SLK需进一步排除甲状腺疾病。超过65%的SLK患者可能提示潜在的甲状腺功能障碍,应进行甲状腺抗体试验检查。但基础甲状腺疾病的系统性治疗对SLK没有影响。

轻度SLK伴随干眼症状,可使用人工泪眼、肥大细胞稳定剂、环孢霉素、软性隐形眼镜和/或泪点栓塞治疗,但只是短暂性治疗。当存在丝状角膜炎时,可局部用10%乙酰半胱氨酸或5%高渗盐。

症状持续存在时可能需要手术治疗,如热烧灼或切除多余球结膜。

由于SLK可持续发作数年,应告知患者,这是一种慢性且复发发作性疾病,但较少损伤视力

E:细菌性结膜炎

轻度
轻度细菌性结膜炎通常有自限性的。免疫力较强的成年患者一般不需要特殊治疗。有研究表明,局部抗生素在治疗初期(第2~5天)症状缓解较安慰剂快。但随着时间推移,局部抗生素治疗效果并不优于安慰剂。但治疗可以减少传播性和缩短病程,因此治疗可根据个人意愿而定。没有临床证据表明任何一种抗生素的优越性。抗生素的选择通常根据经验,可选用广谱抗生素局部治疗5~7天,或选择最方便的方案,1.25%聚维酮眼药水与抗生素滴眼液疗效相似。
中重度
中重度细菌性结膜炎的特点是大量脓性分泌物、疼痛和明显的眼部炎症。如怀疑淋球菌或耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染,应进行分泌物培养和涂片。抗生素的选择根据微生物实验室检测结果而定。

临床上高度怀疑或确诊淋病奈瑟菌和沙眼衣原体感染时,需考虑全身抗生素治疗。淋球菌结膜炎患者应每日观察,直至症状消退,必要时适当转诊。有这种情况的儿童应考虑性虐待。一项流行病学研究发现,革兰阴性菌引起的结膜炎在低体重或早产儿中发病率较高,且往往对庆大霉素具有耐药性。

应避免局部滥用抗生素或糖皮质激素,因为抗生素可引起药物毒性,糖皮质激素可延缓腺病毒感染,使HSV感染恶化。

F:单纯疱疹病毒结膜炎

单纯疱疹病毒结膜炎是一种自限性急性疾病。当高度怀疑或累及角膜时需进行治疗。药物包括:局部0.15%更昔洛韦凝胶或1%三氟吡啶滴眼液;口服无环鸟苷、缬昔洛韦或伐昔洛韦。仅口服抗病毒药物可能不足以预防疾病进展,需增加局部抗病毒治疗。低剂量口服抗病毒药物可长期预防复发性HSV角膜炎。局部糖皮质激素可加重HSV感染,应避免使用。抗菌药物治疗对病毒性结膜炎无效。全身HSV感染可危及生命,因此新生儿需立即咨询儿科医生。

G:水痘/带状疱疹病毒结膜炎

该类结膜炎可伴发眼部其他疾病,如角膜血管形成、虹膜萎缩、继发性青光眼、干眼、神经营养性角膜炎等。且药物治疗效果较差,抗菌药物的使用目的是预防继发感染,而局部抗病毒药物对带状疱疹病毒结膜炎治疗无反应。对于急性/亚急性且免疫能力强的患者,口服抗病毒药物可能有效。但对于慢性或免疫力低下的患者,则需要长期的治疗和预防。因此,强烈建议50岁以上的患者接种带状疱疹疫苗。

H:腺病毒性结膜炎

目前尚无有效的治疗方法根除腺病毒感染;然而,人工眼泪、局部抗组胺药、局部皮质类固醇、口服镇痛药或冷敷可减轻症状,该类患者不需要抗菌治疗。但应充分认识到腺病毒引起的结膜炎具有高度传染性的。眼科医生在阻止其流行和传播中发挥关键作用,主要是通过教育患者和适当的家庭卫生习惯。应建议受感染的患者勤洗手和使用不同的毛巾,并避免在感染期间与其他人密切接触。

此外,结膜炎临床指南PPP还分别阐述了眼表鳞状细胞瘤、皮脂腺癌、眼黏膜类天疱疮结膜炎、Stevens-Johnson综合征/中毒性表皮坏死溶解(TEN)、衣原体性结膜炎、木样结膜炎、眼睑松弛综合征、接触传染性软疣等类型的治疗。

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