食管、贲门癌术后吻合口瘘的防治

上海交通大学医学院附属瑞金医院胸外科上海交通大学医学院附属瑞金医院胸外科邱维诚

邱维诚

         由于食管无浆膜，术后吻合口瘘的发生率比胃肠手术高，尤其颈部食管术后瘘的发生率可高达20%左右。一旦发生瘘，则关系到患者的康复和生命的安危。

一、吻合口瘘的原因

1、  吻合口的张力过高

如果代食管的消化道内液体滞留，造成腔内的压力增高，加上术后吻合口组织水肿，使吻合口钉孔产生裂隙，在消化液的腐蚀下，裂隙扩大成瘘。

2、  血供受损

良好的血供是吻合口愈合的重要保证。吻合口附近的血供一旦受损，会引起吻合口处组织供血不足，影响愈合，甚至发生瘘。

3、  吻合口的完整性受损

消化道重建是食管癌，贲门癌根治术中最重要的环节。术后早期的吻合口瘘，可能与吻合的质量及完整性受损有关。因食管无浆膜，组织脆弱，分离及重建时易受损伤，从置荷包缝线、横断食管、吻合器底座的置入，吻合器闭合的程度和击发，都与吻合的完整性有关。每个细节，如有缺陷，都会损伤吻合口的完整性。

4、  感染

吻合口区域如有积血积液、术中手术野污染，或吻合口有针孔样渗漏，则会引起局部感染或脓肿，影响吻合口的愈合，甚至引起吻合口瘘。

5、  全身状况欠佳

患者如合并有低蛋白血症、糖尿病、重要生命器官如心、肝、肾、肺等功能不全，全身营养不良等，吻合口瘘的发生率会增加。

二、吻合口瘘的预防：

1、  减少吻合口的张力

（1）       保持胃管畅通：

在肠蠕动恢复前，胃管将管状胃中消化液引流出，防止胃过度扩张，减少张力。因此术后冲洗胃管、保持胃管通畅很重要。

（2）       扩大膈肌裂孔：

代食管的胃肠一般经膈肌裂孔上提至胸腔，术中应切断部分膈肌脚，扩大膈肌裂孔至四指能通过。如扩大不够，裂孔会使管状胃受压并形成缩窄环，使食物通过在此受阻，使管状胃压力增加扩张，产生逆向蠕动或呕吐，可能引起吻合口瘘。

（3）       幽门成形术：

贲门癌在作近段胃大部切除时，因迷走神经被切断，幽门括约肌松弛较困难，食物易滞留于残胃中，使吻合口瘘的发生率增加，因此在某些幽门肥厚或十二指肠溃疡引起幽门疤痕的病例中，可作幽门成形或用空肠代胃。

2、  吻合口的良好血供

食管癌根治术，目前常制作管状胃代替食管。管状胃的血供，主要靠胃网膜右血管，它覆盖胃大弯侧5分之3区域的血供，胃网膜左和胃短血管各覆盖5分之1区域血供，胃网膜左与右血管间常有血管弓相连，但胃底仅靠胃短血管供应。由于胃底的血供差，胃壁又薄，因此吻合一般选在血供较好的胃体部分，胃底常被切除。

颈部吻合口瘘高发的原因，可能颈部吻合路径较长，张力较高。颈段食管血供来自甲状腺动脉，血供较差。如颈部食管与胃底作吻合，因张力高，血供差，胃底胃壁又薄弱，因此颈部吻合口瘘的发生率比胸内吻合口高很多。

为保证吻合口有良好血供，管状胃宽度在4厘米左右，吻合口与残端及管状胃的切缘要有足够的宽度，以保证吻合口有良好的血供。

3、  吻合口的完整性

完整的食管是吻合的重要条件。在分离食管时尽量不损伤食管，作荷包时应缝合全层，不遗漏黏膜；在切开食管放置吻合器底座时，不损伤食管的黏膜和肌层。荷包线外食管残端的长度在5毫米左右，太长会有组织夹在胃与食管间，影响愈合；太短会使吻合口不完整。吻合器闭合时不能压榨太紧损伤食管壁，又不能太松使缝钉成形不全。吻合口加缝时，打结以两侧组织靠拢即可，防止缝线割裂组织。吻合完毕，要检查吻合口内壁和外壁是否光滑完整。切下的食管和胃壁是否完整。

4、  防止吻合区域感染

术中污染和食管床积血积液易造成感染，引起吻合口瘘。

（1）       分离食管时，来自主动脉的支气管动脉和食管动脉，离断时较粗的要结扎，较细的可电凝止血。

（2）       胃底和胃大弯侧血管断端需结扎，胃右血管在制作管状胃时，切割处应缝合止血，管状胃切缘需加强缝合，防止裂开和渗血。

（3）       食管床应放置负吸球引流，以保持吻合口附近无积血积液。

（4）       为防止在摘除淋巴结后引起淋巴液渗漏，可结扎胸导管。

（5）       术毕应多冲洗胸腹腔，以减少污染。

5、  改善全身状况、促进组织愈合

（1）       消化道手术，短期需禁食，因此术后需营养支持，如用肠内营养，术中需作营养造瘘或放置营养管。营养管注意固定和保持通畅。

（2）       低蛋白血症者应补充人血白蛋白或血浆。

（3）       糖尿病患者应定时测血糖并用胰岛素治疗。

（4）       术后应协助咳痰，早期下床活动，防止肺部感染和肠粘连等并发症。

（5）       保持胸引管通畅，防止胸腔积液。

三、吻合口瘘的判断

（1）       胃酸刺激膈肌会引起剧烈胸痛，以后感染形成，胸腔内有渗出液，疼痛会减轻，如有剧烈胸痛，随后又出现39℃左右高热，白血球计数在15×109/L左右，中性粒在85%左右，床边胸片见胸腔内有可疑液平，则应高度怀疑吻合口瘘。

（2）       口服美兰溶液，胸引管中如有兰色出现，则证实有吻合口瘘。

（3）       口服碘造影剂并行X线透视或摄片，如有造影剂从吻合口外溢，则证实有吻合口瘘。

（4）       胃镜检查，可以明确证实吻合口瘘的存在,并可观察吻合口瘘的部位和大小，一般在术后两周左右进行。

四、吻合口瘘的治疗

上世纪八、九十年代，发现吻合口瘘一般性再次手术作修补术。近二十年，因肠内营养的应用，患者如发生吻合口瘘，给予支持疗法等综合治疗，促进吻合口瘘自然愈合，只有较大的瘘和坏死，无自然愈合可能的，才需二次手术。

（1）       加强营养支持，注意水电解质平衡，除肠内营养外，补充人血白蛋白，血浆和静脉营养。

（2）       保持胃肠减压通畅，防止胃酸从瘘口中溢出，腐蚀瘘口和胸内组织。

（3）       选择敏感的抗生素抗感染，质子泵抑制剂如奥美拉唑等抑制胃酸分泌，促进瘘口愈合。

（4）       保持食管床负吸引流及胸腔引流通畅，使胸内及吻合口区域无包裹性积液，促进瘘口周围粘连及局限化。

（5）       如胸腔引流每天有较多脓液出现，建议将食管床的引流管改成冲洗管，每天冲入一定量盐水，并保证能从胸引管顺利吸出。冲洗液如不能排出，则不宜冲洗。在冲洗前需排除气管食管瘘，以免窒息。

（6）       在术后二周左右，可通过胃镜在瘘口内放置引流管并给予吸引，促进瘘口局限化。

（7）       在瘘口周围已有粘连和局限化后，经胃镜冲洗残腔清洗后，注入生物胶填塞残腔，促进愈合。

（8）       如有吻合口瘘造成局部糜烂出血，在冲洗干净后，经胃管注入冰盐水，每500毫升冰盐水中加入去甲肾上腺素5支。注入200至300毫升后，夹住胃管保留一定时间，然后吸出并冲洗至无血块，再注入冰盐水保留，达到止血目的。静脉内再用凝血酶原复合物和钙剂止血，必要时输血。

（9）       如瘘口较大无自愈可能，应尽早手术修补，修补材料可用带蒂心包、膈肌、胸壁肌肉、大网膜等材料。

吻合口瘘是每个胸外科医师一生都会碰到的并发症，注意手术过程中的每个细节，以期能减少吻合口瘘的发生，减少患者痛苦，也减少医师本人的烦恼。