怎样做一个会看病的医生 
　　每一个常规手术病例都要经过全科讨论→术者不能私自改动全科查房决定的手术方案→手术完成1～2周后在全科大查房时要汇报术前及术后完整资料→骨科急诊值班均由高年资医生担任→每天早晨全科交班时，讨论前一天处理的急诊病例，及时对患者随访……以上是北京协和医院骨科的手术流程。医疗安全是诊疗过程中的首要问题，协和医院的经验不仅可以对医疗质量进行监控，尤其有利于年轻医师的培养。而《不能随意改变治疗原则》中可以看出，不按规范治疗就会给病人造成不良后果。 北京协和医院骨科余可谊

　　几周前一封来自安徽合肥的感谢信寄到了北京协和医院医务处。这是一位脊椎血管瘤患者，她在6年前被诊断脊椎血管瘤病变后就四处求医，曾在外院接受放射治疗，但效果不佳。在来协和之前，她的L1椎体已发生病理性压缩骨折，并出现脊髓压迫症状，同时相邻的T12和L2椎体也已受累。胡建华医师在门诊时对这位患者的病史及资料进行了详细回顾，诊断患者为脊椎血管瘤，并建议采取手术治疗。
　　脊椎血管瘤一般为单发病灶，无症状时可以考虑观察；有症状时首先考虑放疗；出现脊髓压迫或病变范围扩大时需考虑手术治疗。这位患者3个椎体均受累，并且L1椎体压缩骨折合并脊髓压迫症状，单纯放疗显然不能解决问题。由于肿瘤血供丰富，手术治疗又存在出血多、危险大的问题。另外手术治疗方案究竟是3个病变椎体都切除？还是单纯处理L1病变椎体，而对T12和L2的病变继续观察？显然，这是一个非常棘手的病例。
　　病人收住院后，胡建华医师翻阅了大量资料，并和脊柱专业组的其他教授进行了广泛讨论。在周四的骨科大查房上这个病例引起了大家广泛关注，纷纷发表意见，对各种治疗方案的利弊进行了比较，胡建华医师还就脊椎血管瘤的治疗进展向大家做了简要汇报。最终在邱贵兴主任的主持下，决定手术方案采用后路L1病变椎体切除，同时T12和L2椎体血管瘤病变采用国际上先进的“椎体成形术”（即采用局部骨水泥灌注的方法控制肿瘤），最后进行脊柱固定融合术。这个手术方案既能彻底解除病变，同时手术创伤又相对较小。在胡医师主刀下，手术取得了圆满成功。在两周后的骨科大查房上，全科医生回顾了术前、术后的影像学资料，胡医师介绍了术中情况和病理结果，大家对治疗效果均表示满意并从这个病例中学到了宝贵的临床经验。
　　邱贵兴主任说，这样的情况在协和骨科应该算是比较经典的病例，整个治疗过程充分体现了协和骨科医疗质量监控方面的一系列制度化措施。当前的医疗环境比较严峻，而骨科在国内外也是医疗纠纷的“好发地带”。如何在繁重的临床工作中对医疗质量进行有效监控并进一步提高，这显然是一个巨大的挑战。协和骨科在近年来的实践中探索出了一套行之有效的方法：
　　最重要的一点是，坚持大查房制度。每一个常规手术病例都要经过全科讨论，允许并鼓励不同意见的学术争论，但是一定要遵循手术原则，要言之有理，讨论后确定最终的手术方案。上述脊椎血管瘤病例的手术方案就是集体智慧的结晶。
　　未经全科查房讨论的病例不得安排手术，术者不能私自改动全科查房决定的手术方案（包括手术入路、手术方式、融合节段等）。手术完成1～2周后，在全科大查房时需要汇报完整的影像学资料（术前及术后）。这个方法不仅可以对医疗质量进行监控，同时也有利于大家的学习，席间由主刀医师对手术进行总结并由资深教授予以点评，使得各级医生从每一个病例中都能吸取经验教训，尤其有利于年轻医师的培养。
　　急诊病例容易产生纠纷，因此骨科急诊值班的一线医生均由高年资医生担任。每天早晨全科交班时，讨论昨日处理的急诊病例，及时对患者进行随访，如有需要则及时调整治疗方案。对于新技术的开展，在大力提倡的同时又要遵循循证医学的方法，主管医生要阅读大量国内外文献，比较不同方法的利弊，必要时还需要在尸体或者动物上进行模拟手术，最后要在全科内进行可行性论证。在资料、X线片的储存和随访方面，骨科也采用先进的管理方法，建立数据库并进行数字化管理，使得患者的初始资料和随访资料能够得到妥善保存，有利于临床研究的开展。          

北京协和医院骨科余可谊王以朋