原创 炎症性肠病的治疗,到底什么时候是个头?医生告诉你有这三个目标
2020年02月03日 【健康号】 俞晶     阅读 8478

光阴如水,岁月如梭。 不知不觉,一年又到头,新一年又复始了! 岁月如此,病房内的故事,亦是如此。

光阴如水,岁月如梭。

不知不觉,一年又到头,新一年又复始了!

岁月如此,病房内的故事,亦是如此。


元旦假期结束后的第一天上班日,天气晴,南国的冬天过得特别快,暖暖的太阳,已有初春的感觉,病房内也是一片春季盎然。近期,几个规律来复诊的炎症性肠病患者都恢复得不错。看着患者脸上的微笑,其实作为医生更感欣慰。

“俞大夫,最近几个炎症性肠病患者复查指标都挺好,3床和5床的钙卫蛋白都低于100ug/g,50床和67床复查肠镜,镜下都已经没有溃疡了,后续治疗目标我们该如何给患者制定?尤其这个50床,已经确诊克罗恩病多年了,这两天几个患者都在关心着他们的治疗什么时候是个头呢。”小梦对于医患的沟通还是做得不错,积极得处理患者,热情地沟通,有疑问,随时想着解决,日后是个做医生的好苗子,但愿她的初衷,不会被近期的不良事件所影响。



“好啊,我们今天就聊聊这个炎症性肠病的治疗目标。”

“我们知道,炎症性肠病(IBD)是一种特发性肠道炎症性疾病,包括溃疡性结肠炎和克罗恩病,以慢性、反复复发、病因不明为特征。IBD的治疗目标一直以来都存在争议,根据中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组的最新指南,目前IBD的治疗目标是诱导并维持临床缓解及黏膜愈合,防治并发症,改善生命质量。其中,诱导并维持临床缓解及黏膜愈合,甚至组织学愈合,是重中之重。”


初级目标——临床缓解是改善患者症状最基本的目标

“那怎样算临床缓解呢?”

“临床缓解,顾名思义,为临床症状消失,也就是没有明显腹痛、没有明显腹泻等腹部不适,患者可以跟正常人一样生活,不受疾病活动影响日常,但这个时候,患者内镜下肠道仍有可能存在溃疡或病变,只是这些病变暂不至于会影响患者的日常生活,但也正因为存在溃疡或病变,患者病程仍有可能逐渐进展;如果恢复得更进一步的话,患者的血沉、C反应蛋白和粪便钙卫蛋白等炎性指标也恢复正常,这个时候可以算是生物学缓解,也就是生物学缓解会比临床缓解更好。”

“当然,临床缓解还可以用量表进行评估,UC患者,可采用改良Mayo评分系统进行评估,Mayo评分在2分以内,且每一项分值都不大于1分可认为达到临床缓解。”

Mayo评分

“而CD患者则可采用克罗恩病活动指数计算法,也即是我们平时说的CDAI评分,如果评分小于150分,可以认为达到临床缓解。”

CDAI评分

“当然啦,症状缓解有其局限性,这类患者虽然临床没症状,但是肠道病变仍是存在,患者肠道,仍随时可能出现狭窄、穿孔、恶变等可能,因此临床缓解这个目标也仅是激素时代的目标,随着生物制剂时代的来临,黏膜愈合的目标也到来了!”


现阶目标——黏膜愈合是能改善患者症状预后的达标目标

“那要如何才能算是黏膜愈合呢?”小梦歪着头问道。

“对于炎症性肠病,我们知道内镜检查无论在诊断还是随访过程中,必不可少。内镜检查特别是结肠镜检查可在直视下观察肠粘膜,被作为判断黏膜愈合的首选方法。然而目前黏膜愈合尚无公认的内镜标准,尚未达成共识。CD的黏膜愈合目前大多定义为黏膜溃疡的完全愈合,即所有黏膜溃疡消失。UC的黏膜愈合定义为所有可见肠黏膜节段脆性、出血、坏死和溃疡都消失。”

“那黏膜愈合又有什么好处呢?

“黏膜愈合的好处在于:黏膜愈合与复发率减少、持续临床缓解有关。有学者发现,黏膜愈合的CD患者中70.8%维持缓解。而未达黏膜愈合者中仅有27.3%维持缓解。另一国外研究发现,生物制剂治疗中重度活动性UC,在给药8周时达到黏膜愈合的患者在 30 周时的临床缓解率是 8 周时未达到 黏膜愈合患者的 4 倍。此外,越来越多研究发现,黏膜愈合与IBD患者住院和手术率降低有关。”

“哦,明白了,那是否黏膜愈合了,已经没有溃疡了,患者就可以万事大吉了呢?”

“当然不是,黏膜虽然愈合了,但研究发现,其实愈合的黏膜下的组织中仍有炎症活动存在,患者肠道的病变仍在进展,因此,近几年,组织学愈合提到了大家的视野内。”


终极目标——组织学愈合是能改变患者疾病进程的理想目标

“原来黏膜愈合还是不够啊,怎样算组织学愈合,它和黏膜愈合有何不同?”

“是的,内镜下所见缓解的病例,其组织学炎症可能持续存在。黏膜愈合还是会出现复发,再者黏膜愈合的患者,正因为肠道组织中炎性活动仍存在,导致肠道的损害还是在持续的。所谓组织愈合,不仅要求达到临床缓解和内镜下缓解,且要求所取的肠道黏膜标本没有炎性细胞浸润。与黏膜愈合相比,组织学愈合是更难实现、更完善的治疗目标。有研究发现,组织学缓解与UC患者持续临床缓解、住院和手术率降低相关,并一定程度上减少UC患者患结肠癌的风险。目前关于CD组织缓解与疾病预后的研究较少。迄今为止尚无公认IBD组织学评分标准,但大家基本的观点都认为,组织学愈合的患者,是有可能阻止患者肠道进一步损害,是能真正让患者肠道恢复到正常肠道,是可以改变患者疾病进程的一种目标。”

“原来如此。那我明白了。3床和5床的生物学指标正常了,算是生物学缓解;而50床和67床复查肠镜,镜下没有溃疡了,算达到黏膜愈合了!但这些愈合还是不够的,肠道损害还是有可能进一步发展的,因此,仍需要进一步维持治疗。缓解不停,治疗不止,润肠细无声。”

“好个润肠细无声,呵呵,期待医学进一步发展,期待有一天天下无IBD!”


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俞晶
主任医师/教授
汕头大学医学院第一附...
消化内科
炎症性肠病(溃疡性结肠炎,克罗恩病),食道、胃肠及肝胆等消化内科疾病诊治。
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