有关“小于8毫米的磨玻璃结节开不开刀之辩论大赛”已经落幕许久：江湖风暴渐渐平息，江湖皇者亦潜心闭关修炼……。雨过天晴，碧空无垠，风暴了无痕。

然江湖终究是江湖，平静之境难以长久。话说一位肺部磨玻璃结节患者，大名叫做王小二。这位小二哥不怕天、不怕地，唯独怕自己得肺癌，是个纠结万分的主儿；但同时自身天赋异禀，勤奋好学，博览群书，人中之龙…..。

王小二看遍江湖名医，读破肺癌书籍，倒背经典文献，普通医生都不如王小二的知识渊博，而小二哥也颇有些英雄无敌的寂寞。终于在一个月黑风高夜，王小二叩开了江湖皇者闭关的大门，引出了一段巅峰对话。

小二不卑不亢：

尊敬的江湖皇者，您好，我是一个肺部磨玻璃结节患者，三个结节，都是6毫米左右，密度也中等，CT值-460HU，也算是纯磨玻璃结节。结节位置都在肺脏边缘，紧贴胸膜，我很纠结开刀与否。上次的辩论大赛我也旁听了，仍然有很多困惑，想请您不吝赐教。

皇者清风淡然：

这个问题暂时搁置，在没有充分的循证医学证据时，任何争议都有它的道理及可能性，所以还是请您回去吧，按照现有的指南共识去处理，不要纠结了。

小二慷慨激昂：

皇者您好，请体谅我的心情，磨玻璃结节固然是一种惰性的肿瘤。我的结节应该是原位腺癌，我明白即便现在不开刀也无大碍。我只是纠结随访多久是一个安全期？有时我想，既然迟早是开，为何不早点开，为何要养虎为患？有时我又在想，既然早开与晚开差别不大，预后一样，为何我不晚点开，不至于影响工作与生活？

原位癌、微小浸润癌、浸润癌，这是一个渐变的过程，我只要在浸润之前开掉它就可以了，浸润癌有可能经过血管及淋巴管通路转移，而浸润前的病变并不会这样转移。但是有文献报道纯磨玻璃结节也可以气道内播散转移，那么不开掉它不又是一个隐患吗？我的确纠结与开与不开之间，难以自拔。

诚然，我也明白，个例的报道难以使人信服，纵然是高分值的SCI文章也难影响指南的修改及制定；没有充分证据及临床数据积累的情况下，这种气道内播散转移在原位癌、微小浸润癌、浸润癌之间的发生概率及相关程度都是一个悬而未决的问题。不过，对于我们患者而言，这风险始终是一把悬在头上的利剑。如果真实存在，其实也就不存在绝对的安全期，所谓的安全期只是相对的，大概率的，仅此而已。因此我自己还是会说服自己把它切掉，尽管我也了解到手术是会带来创伤，术后隐痛、不适、咳嗽也都有可能短期内存在，具体情况也因人而异。

皇者微笑点头：

小二兄弟，正如你说的那样，你的确纠结到难以自拔。你比喻养虎为患，有点道理。这么讲吧，原位癌就是老虎幼崽，微小浸润癌就是童年老虎，浸润癌就是少年老虎，更大的浸润癌就是成年老虎。

如果单单从预后而言来决定是否开刀，那么在幼崽的时候不处理它，这句话非常正确，它不会对你造成死亡威胁；在童年老虎的时候建议处理掉它，它具备潜在的、进一步发展的致命威胁；在少年老虎的时候，威胁存在了，你更需要处理掉它，成年老虎那是毫无疑问要处理了。

你提到的有关气道内播散的文献发表在THORAX杂志, SCI分值比较高，可信度也高，从基因层面证明纯磨玻璃结节也存在气道内播散转移的风险，但的确是个例；目前并没有积累更多数据表明一个纯磨玻璃结节在随访若干年后一定会发生这样的转移，这里面的因果关系及发生概率尚不明朗。

如果从死亡威胁出发，也就是预后出发，原位癌与微小浸润癌的手术后5年无病生存率几乎一致，都是100%。为啥要讲几乎一致，因为极少数一些微乳头形态的微小浸润癌，预后并不是很好，这涉及到微乳头形态的肺腺癌生物学行为较恶，容易转移。10年，20年二者的生存率我们并不清楚，要知道这么久的时间，影响预后的因素太多，会混杂在其中影响判断。

安全期是相对的，这还要看手术方式的选择，一般而言，原位癌、微小浸润癌采用楔形切除或者肺段切除足够了，但对于微乳头形态的微小浸润癌及浸润性癌，肺叶切除更彻底，术后是否辅助化疗，也存在争议。

绝对安全期是不存在的，医学面临许多盲区，循证医学也并非一蹴而就。任何结论推断都是建立在目前的大数据分析得出的；任何的猜想、个例的报道也都有可能是未来指南修改的理论依据。原位癌、微小浸润癌、浸润癌，这是一个逐渐长大的老虎，在它吃掉你之前把它处理掉就可以。这个度的选择其实在以前的辩论赛里已经有各种意见，我建议你按照现有指南来处理，最没有争议，你把自己算在大数据分析的大概率事件里就行，这样做出的选择胜算更高。

小二满满释怀：

感谢您的分析，我认同您的观点，绝对安全期是不存在的，但从目前积累的证据来看，原位癌、微小浸润癌的治疗效果是一样的，这就给我们这些小的磨玻璃结节患者有一个缓冲的时间段。我自己还是选择开刀，在开刀方式上还有一个疑问：我这样的结节切除多少肺合适？楔形切除、肺段切除、肺叶切除，我明白尽可能切除病变组织，保留健康的肺组织是手术原则。但在真实的手术操作中，您是怎么来判定切除多少肺组织的？难道真的是文献上讲到的根据手术中的病理冰冻结果来处理？说句实话，这个病理冰冻也是有很多主观意向的吧，据我所知，病理报告的可浮动范围也是有的，有经验的与没经验的病理科医生看法大不相同。

皇者忍俊不禁：

你可真是一个小二哥，对外科领域的问题了解很多。的确，根据术中冰冻病理来选择手术方式并不是最完美的，但是目前阶段最实用的。冰冻病理受到很多限制，肿瘤取材、主观判断、临床经验等等。一般而言，冰冻与术后最终的石蜡切片病理报告90%以上一致，不一致的是少数。原位癌与微小浸润癌，亚肺叶切除（楔形切除、肺段切除）就够了，当然要保证切缘阴性；浸润癌最好肺叶切除。对于你的结节，都在肺脏边缘，其实楔形切除应该够了。

小二面露难色：

我还有一个疑问：既然气道内传播转移是客观存在的，那么对于随访的患者而言，体育锻炼是否会增加转移的风险概率？当运动的时候，固然体能得到了提升，但是局部呼吸加深加快的同时，会不会因为气道内气体的速度、局部压力发生变化，容易使得癌细胞更容易脱落呢？会不会在原位癌、微小浸润癌、浸润癌之间的癌细胞脱落概率会逐渐升高？这些悬而未决的问题的确让我们忧心忡忡啊。我都不知道该锻炼身体还是不锻炼身体了。您能给予我一个建议吗？

皇者闻言摇头：

小二哥，我不得不佩服你的脑洞大开，不得不说，你的思路很奇葩。运动预防癌症是已经被证实的，但你说的气道内传播的特性，是否随着气道内压力的改变而加剧，我还真没想过，也没有数据这样表明，我只能说等待进一步的数据分析而定吧。

小二信心满满：

尊敬的皇者，我还是选择开刀吧，我所有的可能性都已经想过了，我愿意接受手术的风险，去除心中的疑惑。

皇者叹然轻语：

如果你执意如此，我愿意为你开刀。

十天后王小二出院，

皇者亲自送之，

别离之际

小二肺腑之言： 

尊敬的皇者，这次手术您费心了，三个结节都是原位腺癌。也许现在开刀与稍微长大以后开刀效果是一样的，对寿命而言是没有影响的，但我现在很心安。我不必再担忧磨玻璃结节在体内的变化，不必再担忧何时转移的风险，我可以重新设计自己的工作生活，拥抱大自然，无忧无虑的开始新的人生。

我渴望您能根据所有的文献及可能

发生的概率总结出一份适合我们患者参考的建议手稿。也许它不是最完美的、最循证的、绝对准确的；但它能大概率正确的去规范化随访，人性化开刀；让每一位患者根据自己的情况去参考，去做决定。治病救人是您的天职，解决问题是您的强项，而患者不仅仅是一些细胞脏器的简单堆积，患者还是一个个活生生的人，有七情六欲，有五味杂陈。我真心希望您能考虑到患者的内心需求。

皇者沉思不语许久后，闭关。

数月后的一天午后：

阳光明媚，山川如画，闭关许久的皇者睁开了双眼，响亮的声音响彻江湖：为了实现转移之前开刀切除结节；最大限度的保留健康肺组织、最大限度的切除病变肺组织；人性化的考虑结节患者的处理策略；我们编写了肺部磨玻璃结节的处理方法，也许并不成熟，但旁征博引、参考文献、人性化处理，希望能为广大的磨玻璃结节患者做一个参考。

编者按：转移之前开刀切除结节；最大限度的保留健康肺组织、最大限度的切除病变肺组织；人性化考虑结节患者的处理策略；这些都是肺部磨玻璃结节的原则经典，关注肺部磨玻璃家园，希望每一位患者得到充分的诊疗，做到放心随访、安心开刀，解放自我，拥抱生活。