老年人骨折后,是否该做手术?这是医学问题,也是社会问题...
2021年01月21日 【健康号】 张昊华

临床工作,很复杂。复杂的原因是,临床除了涉及医学问题外,有时候还牵涉到很多社会因素。北京积水潭医院矫形骨科张昊华

就比如在骨科临床工作中常见的老年人骨折。如果是上肢或者下肢远端(比如足、踝)的骨折,还好一些,最起码患者不必长期卧床,或者即使卧床,也可以坐起,但如果涉及到老年人常发生的髋部、脊柱等必须卧床修养的骨折,在是否手术的选择上就比较棘手了。

就拿最近德尔康尼骨三病区遇到的一位老年压缩性骨折来举例:王奶奶今年76岁,出去遛弯时不小心摔倒,“坐了一个大屁蹲儿”,当时就感觉腰疼的厉害,动弹不了,家里人带着去医院拍片,结果“腰椎第4节压缩性骨折”,通俗点说就是脊椎骨 “墩碎了,压瘪了”。

医生经过查体,认为王奶还算是不幸中的万幸,虽然腰椎骨碎了,但好在没伤到腰椎神经,医生给出了两种治疗方案:

第一种:保守治疗,不用开刀,回家卧床休息3个月。

第二种:微创手术,在压缩骨折部位注射骨水泥,早期坐起、下床。


这两种方式,第一种看似比较稳妥,实际上“危机四伏”,因为王奶奶毕竟已经76岁,之前就有高血压,平时还有点支气管炎,如果卧床3个月,很有可能出现下面几个并发症:

1

坠积性肺炎

患者长期平躺,肺里面有痰咳不出,积聚在肺底,形成肺炎。坠积性肺炎对老年人的危害不可小觑,很多老人都是因为肺炎造成全身感染,最终去世。

2

血  栓

生命在于运动,对于老年人尤其如此。老年人的血管就好比是一条河流,如果经常活动,血液流速快,河沟里有点沙子、石子(血栓)也不容易沉积在河床上;反之,如果长期卧床,那沙子、石子(血栓)沉积,造成河道拥堵的机率就大大增加。所以,老年人长期卧床, 很容易导致脑梗、心梗的发生,这两个病都是内科的急症、重症,常常危及老人的生命。

3

褥  疮

也称压疮,形成的原因就是因为长期卧床,导致皮肤出现压迫后破损,一开始是皮肤发红,表皮破损,然后创口深达皮下,甚至深达骨头。老年人一旦患上褥疮,就非常难治愈,最终导致老人因为感染继发败血症去世。

预防褥疮,一般需要护理人员每隔2-3个小时就为患者翻身一次,而且要保持患者皮肤的干燥,但这对于护理的要求是比较高的,很多患者家属无法达到。

此外,长期卧床还容易引起泌尿系感染、结石等很多并发症。除了医学方面的问题外,还有以下社会问题:


1

老年患者的心理问题

很多老人因病卧床后会心情低落,有恐惧、愧疚感。恐惧自己从此不能再站起来,愧疚拖累儿女,成为家庭负担。再加上因为卧床后不能外出,活动空间变小,患者卧床期间心情会比较压抑甚至抑郁。

2

家属护理问题

古人云“久病床前无孝子”,现代人生活压力大,完全甩掉工作来“伺候”老人,确实要做出够很大牺牲。此外,对于从来没有接触过医学的普通人,让其充当老年患者护理员的工作,除了体力上的劳累外,对其心理、能力上也是一个很大的挑战。很多原本关系和谐的家庭,就是因为在护理老人的问题上产生或激化了矛盾。而且由多位家庭成员“倒班”护理老人,还存在护理工作交接不到位,治疗、护理不连续等问题。

上面讲述的是保守治疗后会遇到的问题,那做手术就是一劳永逸的办法么?

显然不是。

做手术同样面临的是各种各样的风险和问题,这种风险首先不是骨科手术本身,而是麻醉的风险,老年患者的特点是,其各脏器已经衰老蜕变,应激或代偿能力比起年轻人要大大降低。

举个例子:任何人进到手术室,都有可能会紧张,心跳加快,对于年轻人来说可能没有什么大问题,但是对于老年人来说,就不一样了,老年人心跳加快后,很有可能出现心梗、心衰等问题。

这虽然是意外情况,但是毕竟有一定的发生概率,尤其是对于一些之前就有高血压、糖尿病、冠心病、老慢支等慢性病的老年人来说,手术台上发生意外的风险会更高。


除了医学风险之外,做手术同样面临着很多社会问题


1

钱的问题

除了考虑手术风险之外,钱的问题是患者决定是否手术的重要因素,虽然患者和家属在医护人员面前不会表露出这一点,但几乎从入院一开始,患者和家属就在关注“做手术需要多少钱”这个问题。如果手术费用过高,作为老人来讲内心会有愧疚感,对于家属来说是一笔沉重的负担。

2

患者和家属对手术的恐惧心理

老年人的思想都趋于保守,越是上了年龄越是害怕做手术、进医院,“好死不如赖活着”的观念在很多患者和家属心中根深蒂固,这也是影响患者是否能接受手术的一个重要因素。

3

家属意见不统一

尤其是“多子多孙”的老年患者,做出选择就更加艰难,大儿子前一天刚决定要给老人做手术;二儿子今天从美国赶回来,坚决不同意做手术;明天三儿媳妇从朋友处打听来“偏方”,吃了就能好……一家人意见不统一,犹豫不决,关键时刻谁都不敢做决定。很多患者就是因为三拖两托,错过了最佳手术时间。

4

除了家属,其实医生也会受社会因素的干扰

众所周知,目前的医患关系不好,医生也非常担心患者在手术过程中出现问题,因为一旦出现问题,医生不仅“名节不保”,还经常发生医患纠纷或患者索赔,让医生苦不堪言。出于对自己的保护,医生常常会避免“冒险”,尤其是在医生看来比较“难缠”的患者或家属,医生会更加谨慎,更加遵从患者本人或家属的意愿,但患者或家属毕竟非专业人士,他们很难做出真正正确的选择,况且治病从来都是一种高风险的事情,当医生不愿意为患者“冒风险”时,患者往往失去更多康复机会。

说了这么多,那当我们自己或家人遇到这种问题时该如何做出正确的选择呢?我觉得记住3个词就够了“选择、信任、沟通”。

1

选择专业的医疗机构

对于老年骨科患者,建议选择骨科技术比较强,同时内科保障比较完善的医院,原因很简单,骨科技术比较强,老人即使做手术,也会时间短、效果好,避免了麻醉时间过长、出血过多引起的风险;内科保障完善,当患者遇到内科问题需要抢救时,内科会提供更多帮助。

2

信任你选择的医院和医生

医学门槛很高,对于非专业人士,有时候很难理解医学上的问题。当我们已经做出选择时,就相信自己的选择,要知道,当你或家人躺在病床上时,这世界上对病情最了解,最能帮你做出最专业决定的,就只能是你的主诊医生了。你信任他,是最明智的选择,这比给红包管用。

3

和医生沟通,选择最合适的治疗方式

在信任的基础上,和医生进行沟通,了解一下目前有没有更好,创伤更小的治疗方式。毕竟对于老年人来说,创伤小、出血少、恢复快的治疗方式才是最重要的,有时候不是“最贵、最先进、最高级”的治疗方式才是好的,而适合患者病情的方式才是最合适的。就比如前文提到的德尔康尼骨三病区腰椎压缩性骨折的王奶奶,就采用了一种“椎体成形术”,在压缩骨折部位注射骨水泥的一种微创方式,微创手术后,王奶奶当天就能下床活动了。相信,随着医学的进步,类似的这种微创的治疗方式会越来越多。

最后,如果上面这三点你都已经做了,那剩下的就是“祈祷”了,在未知面前,这很重要

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张昊华
副主任医师
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