黄疸不仅可由肝炎引起

无痛性黄疸需警惕胆道肿瘤

复旦大学附属华山医院肝胆外科主任医师 殷保兵教授

    前段时间邻居老李皮肤发黄，老伴叫他去医院检查，他觉得没什么不舒服，过两天就没事了，可是隔几天白眼珠黄得更厉害了，在家人的催促下才到医院检查发现胆囊肿大、胆管也扩张了，进一步CT检查发现胆管下端肿瘤，马上入院手术，幸好还算及时，肿瘤还没有扩散。老张真后悔没听家人话及时就医，耽误了一个多月，差点错失手术良机。

像老李这样皮肤巩膜发黄，医学上称为黄疸，老百姓往往把黄疸和肝炎等同起来，这观念其实是错误的。黄疸是由于体内各种不同原因引起血清胆红素浓度升高所致，因巩膜含有较多的弹性硬蛋白，与胆红素有较强的亲和力，故黄疸患者巩膜黄染常先于黏膜、皮肤而首先被察觉。所以常见黄疸患者率先出现巩膜黄染，然后才是蔓延全身。

黄疸分哪几类

黄疸根据其病理生理可分为肝细胞性黄疸、溶血性黄疸、阻塞性黄疸3大类型。肝细胞性黄疸比较常见，通常是肝炎引起，包括甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒感染所致的肝炎。我国是乙肝患病率较高的国家，中国仍有1亿左右乙肝患者，老百姓一提起黄疸，首先想到的就是肝炎，还有1988年上海甲肝大流行大家仍心有余悸。随着我们乙肝疫苗注射了二十多年，生活卫生条件大幅改善，肝炎肝硬化病人发病大幅降低。肝细胞性黄疸目前由于药物引起的逐年增多，特别是某些中成药甚至是某些保健品，值得我们警惕。

   溶血性黄疸分先天性和后天性溶血性贫血，红细胞大量破坏而产生溶血现象的疾病均可引起，红细胞大量破坏生成过量的间接胆红素，远超过肝细胞摄取，结合和排泄的限度，使间接胆红素潴留于血中而发生黄疸。往往伴有低热、肝脾肿大，这需要及时到血液科就诊，对症处理。

梗阻性黄疸也就是我们所说的外科黄疸，主要是由于结石或者肿瘤引起的肝外胆管堵塞引起的，最常见的还是胆管结石的堵塞，但在中老年人无结石病史的患者。出现无痛性黄疸需要特别提高警惕，因为罹患胆管癌或者壶腹周围肿瘤几率较高，早期诊断早期治疗对预后差别较大。另外腹痛、黄疸伴腹块的先天性胆管扩张病人多见于年轻人。肝内阻塞性黄疸多由于毛细胆管堵塞，也称“淤胆型肝炎”，这类疾病需要保肝利胆等对症处理而非手术解决。

发现黄疸后该怎么办

   只要皮肤巩膜发黄，到医院化验血胆红素超过34.2umol/L即可诊断黄疸，一般黄疸指数在51.3umol/L以下是隐形黄疸，不容易察觉。一旦黄疸出现，首先明确有无肝炎等相关病史，20～30岁是病毒性肝炎的高发年龄；30～50岁男性是肝硬化和原发性肝癌的高发人群；50岁以上是肿瘤高发期。

   对于结合性胆红素占比超过50%以上的黄疸，首先考虑梗阻性黄疸，如结合B超、CT或MRI等影像学检查胆管扩张明显者，梗阻性黄疸诊断基本明确，良恶性鉴别困难者可行PET-CT进一步检查。其中胆管结石引起最常见，如果既往有右上腹痛或右肩背部放射性疼痛，胆管结石引起黄疸可能性大；反之无痛性黄疸伴胆囊肿大，提示胆总管阻塞，壶腹周围癌（胆总管癌、壶腹癌或胰头癌）的可能性偏大；年轻患者伴有腹块者先天性胆管扩张亦不少见。既往有肝炎病史、伴有发热、食欲减退，上腹饱胀感、恶心、厌油的黄疸，通常需要考虑病毒性肝炎；黄疸伴消化道出血多见于重型肝炎、肝硬化、肝癌、胆总管癌。最后还有不足5%的黄疸患者虽经多种方法检查，仍不能确诊。

黄疸如何治疗

诊断一旦明确，需要针对病因治疗，肝细胞黄疸如肝炎病毒感染引起需要抗病毒，药物性肝损则需要保肝停止药物。对于梗阻性黄疸则大多需要手术治疗，胆管结石可考虑外科手术、ERCP或者经皮经肝胆道镜取石；肝内胆汁淤积症，可保肝利胆等内科保守治疗，必要时可考虑短程激素。

   对于明确胆道肿瘤、胰头癌或者壶腹部肿瘤引起的梗阻性黄疸，根治性手术是唯一治愈的机会，这类手术比较复杂，术前可能还需增强CT和磁共振明确病灶部位，有无淋巴结转移，制定详细的手术规划，手术后再根据疾病进程考虑是否需要进一步放化疗。黄疸病人手术术前是否需要降低黄疸水平目前存在争议，但是对于肝功能明显异常、黄疸指数超过340umol/L以上者，术前减黄是大多医生的共识，可以减少术后并发症。

     总之，一旦出现黄疸的情况需要及时就医，对于那些没有肝炎病史没有任何症状的黄疸病人，应警惕胆道肿瘤或者壶腹周围癌的可能，早期发现、尽早手术是最佳选择。对于晚期肿瘤不能手术患者，只能通过ERCP或者PTCD姑息性解决黄疸问题，提高生活质量。

专家简介

殷保兵

教授，复旦大学附属华山医院外科主任医师，硕士生导师，复旦大学胆道疾病研究所常务副所长（筹）。擅长肝胆系统肿瘤，胆道系统结石的诊断治疗，尤其腹腔镜微创治疗。中国抗癌协会青年理事；中国临床肿瘤学会胆道肿瘤专家委员会委员；中国抗癌协会肿瘤精准治疗委员会委员兼秘书；中国医师协会胆道学组青年委员。

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