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姓名:XX 性别:女 年龄:34 患者编号:0001804899 科别:中医科
初诊日期:2017-02-10
主 诉:腹痛加重2+年。首都医科大学附属北京朝阳医院中医科高剑虹
现 病 史:小腹四肢怕凉,末次月经1月24日,血块.胸闷,大便干.眠差多梦.既往有慢性盆腔炎病史,2+年来月经干净5天后下腹痛,持续10-15天,热敷及排便后可有缓解,口服止痛药有效。口服中药及抗生素无明显缓解,无发热。于1月前于安贞医院超声检查提示:子宫多发肌瘤,最大1.9*1.9*1.4cm,宫颈潴留样囊肿,双侧附件未见明显异常。已婚,有性生活史2年。G0P0,未避孕。
既 往 史:慢性盆腔炎
妇科检查:外阴:已婚型
阴道:通畅
宫颈:可见柱状上皮外移,有接触性出血
子宫:后位,常大,活动好,无压痛
双附件:未及明显肿物,无压痛
查 体:舌质红,,苔薄白,脉沉、细。
初步诊断:
腹痛(寒凝气滞)
处 理:
党参12g 土白芍20g 茯苓10g 当归15g
北柴胡10g 生白术15g 枳壳15g 炙甘草6g
大枣4个 木香5g 小茴香15g 桂枝10g
艾叶炭15g 怀牛膝15g 车前子(15g)1袋
狗脊15g 三七面(3g)1袋 7付
复诊日期:2017-02-20
药后腹痛好转,怕凉,继前方7付
复诊日期:2017-03-13
末次月经2月24日,血块.胸闷,大便调.眠差多梦.腹胀,前方加川厚朴15g 法半夏10g,9付。
复诊日期:2017-03-24
药后腹痛好转, 今日复查妇科B超:子宫后位,大小5.2x6.0x4.7cm.内膜厚约0.6cm,回声均匀,子宫肌层回声不均匀,可见多个低回声,较大位于宫底,大小约1.7x1.3cm,边界清,可见血流信号,子宫轮廓欠规则,宫颈厚径3.2cm,内可见多个无回声,边界清,较大直径约0.9cm。 右侧卵巢旁可见大小约1.6x1.1cm无回声,边界清,内透声可,左侧附件区未见明显肿物,盆腔未见明显液暗区。子宫多发肌瘤 宫颈肥厚伴潴留样囊肿 右侧附件区小囊肿
继服前方9付。
案语:
慢性盆腔炎是妇科常见病,多发病。一般病程较长,病人较痛苦。甚至影响到生活质量。一般消炎药治疗效果不佳,中医中药是首选。有些慢性盆腔炎患者还需要中药、针灸、理疗、中药灌肠等综合治疗。该患者就有2年多的慢性盆腔炎病史,寒凝气滞血瘀,以中药散寒理气活血止痛,疗效明显。
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