卵巢早衰身先老,长使红颜泪满襟
2018年07月23日 【健康号】 梅泉

一朝春尽红颜老,美人迟暮犹叹息。临床上最让人扼腕的却是红颜未老先衰——卵巢早衰。
卵巢早衰的定义及诊断
卵巢早衰(prematare ovary failure,POF)。是育龄期女性因性腺功能衰竭出现绝经以及性器官萎缩的综合征,多因卵泡的缺失或卵泡对促性腺激素反应低下而缺乏生育能力。POF是一种40岁前出现包括闭经、性欲减退、高促性腺激素为特征的复杂的女性内分泌疾病,发病率约为1%。POF 卵巢功能的恢复是可逆的,报道有5%~10%的POF 患者在经过治疗后仍有短暂卵巢功能的恢复,以及受孕分娩的机会。由于POF患者的卵巢功能会有暂时的恢复,导致性激素水平不稳定,所以FSH 检测应至少两次,且间隔时间至少4 ~ 6周,才能下POF 的结论。妇女在40 岁以前闭经半年以上,至少两次(间隔至少1个月)血清促性腺激素FSH >40IU/ L(或者雌二醇E2<73.2pmol/L或LH>30IU/L,E2<25ng/ L,1pg/mL或者1ng/L×3.67=1pmol/L)即可诊断卵巢早衰。
卵巢早衰的处理
POF是一个严重的慢性疾病,需要长期管理。面对卵巢早衰患者,积极的处理主要从心理管理、症状管理以及生育力管理以下三个方面进行。
心理管理
“震惊、困惑、像被判了死刑”往往是患者在得知被诊断为卵巢早衰时的第一感觉,从此背上沉重的精神负担和心理压力,严重影响患者的健康和生活。尽管大多数POF患者表现闭经不孕,但实际上约有50%的患者还残留有不同程度的卵巢功能,大约5%~10%的POF患者有可能发生自然排卵并获得妊娠。
症状管理
雌激素水平的下降不仅能引起患者的情绪障碍、血管舒缩功能障碍及泌尿生殖道萎缩症状,还可能导致骨质疏松、心血管疾病等一系列远期并发症的发生风险增加。因此,及时的症状管理是十分必要的。(1)激素替代疗法(HRT):是目前最主要的治疗手段。对于POF患者,其近期目标主要是促进第二性征发育,维持月经来潮,缓解低雌激素症状,预防子宫内膜萎缩,为自然受孕或将来赠卵-体外受精-胚胎移植(OD-IVF-ET)做好准备;其远期目标是降低心血管疾病、骨质疏松等发生率。
生育力管理
卵巢早衰给患者带来的另一个严重后果是生育力的丧失。
1、激素治疗:少数POF患者在HRT治疗期间或停药后的短期内发生排卵或自然妊娠,可能是雌激素通过负反馈减少循环中高浓度的FSH,从而解除了高促性腺激素对颗粒细胞的促性腺激素受体的降调节,随着受体的增加,卵泡内残留的卵泡恢复对促性腺激素的敏感性,从而增加排卵和妊娠的可能。在促性腺激素治疗前采用药理剂量的雌激素抑制内源性促性腺激素(FSH)的浓度可改善排卵率,并促进体内FSH诱导的卵泡颗粒细胞上的自身促性腺激素受体生成,使卵巢内残留卵泡恢复对FSH的敏感性,改善子宫血供,修复子宫内膜,提高内膜容受性,有利于胚胎着床,对排卵和生育力可能有益。外源性促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)抑制内源性FSH,可以使卵泡同步发育,提高卵巢内残存卵泡的活性。在此时抓住时机,停药后积极促排卵,进行辅助生育可有妊娠机会。
(1)①口服途径:天然雌激素包括戊酸雌二醇、17β-雌二醇;天然孕激素包括微粒化黄体酮胶丸和黄体酮胶囊。其中最接近天然孕激素的是地屈孕酮。②经皮途径:可避免口服雌激素的肝首过效应,常用药物有:半水合雌二醇贴,每日释放17β-雌二醇50 μg,每周更换1次;雌二醇凝胶,每日经皮涂抹1.25 g,含17β-雌二醇0.75 mg。(2)雌孕激素序贯法(即人工周期):补佳乐(戊酸雌二醇)1mg,于月经期第5日口服,每晚1次,连服21日,至服药第11-16日,每日加用黄体酮胶囊200mg(地屈孕酮10mg,每日2次)口服。停药3-7天月经来潮! (3)雌、孕激素的复方制剂:①周期序贯方案:克龄蒙(戊酸雌二醇/雌二醇环丙孕酮片复合包装)由11 片戊酸雌二醇(2 mg/片)、10 片戊酸雌二醇2 mg/片)+醋酸环丙孕酮(1 mg/片)组成。按1片/d,用完1盒后停药7 d,再开始下1个周期的治疗。②雌孕激素连续序贯方案:芬吗通(雌二醇/雌二醇地屈孕酮片)有1/10和2/10两种剂量配伍,均由14片17β-雌二醇和14片17β-雌二醇+地屈孕酮(10 mg/片)组成,17β-雌二醇的剂量在1/10 的配伍中为1 mg/片,2/10的配伍中则为2 mg/片。连续序贯方案可采用芬吗通(2/10剂量),按顺序1片/d,用完1盒后直接开始下一盒,中间不停药。
2、卵母细胞捐赠与赠卵后胚胎移植:任何原因引起的POF女性都是接受卵母细胞捐赠进行IVF的潜在候选人,其成功率为40%~50%。目前卵子主要来源于经历辅助生育技术治疗的夫妇捐赠的成熟卵子。未成熟卵体外培养有可能成为将来卵子的来源。POF病人卵子赠送
妊娠后必须使用类固醇激素维持妊娠。目前,主张低剂量短疗程外源性激素替代。
3、紧急IVF与胚胎冷冻技术:胚胎冷冻保存是目前发展最成熟、最有效的保留生育能力的方法,其过程包括在化疗开始前行卵巢刺激及取卵,处理卵母细胞及精子,之后进行常规体外受精或卵胞浆内单精子注射(ICSI),体外培养受精卵及胚胎并评价其发育情况,将发育良好的玻璃化胚胎冷冻保存,待化疗结束后进行胚胎移植。
4、自身卵巢组织冷冻保存和移植术:自身卵巢移植术备受关注。冻存自身卵巢组织和原位移植技术适用于有生育要求,放化疗或有POF发生风险的病人,是将术中因肿瘤等病变而行手术切除的正常卵巢组织冷冻保存,解冻后移植入体内,是没有条件施行紧急IVF时的另一选择。
5、冷冻卵子和储存卵泡体外发育技术:对于未婚的年轻女性肿瘤病人,可考虑冻存卵母细胞。当疾病确诊后需要马上开始化疗,或者由于各种原因需要中断卵巢刺激时,可以考虑行未成熟卵母细胞冷冻,治疗结束后可进行卵母细胞复苏,体外培至成熟并行体外受精-胚胎移植。
中医治疗
中医认为肾虚,尤以肾阴虚为主是卵巢早衰主要的病理基础。以温肾填精、活血调经、疏肝养阴为主。针灸能激活脑内多巴胺系统,调整脑- 垂体- 卵巢的自身功能,使生殖内分泌恢复正常的生理动态。
总之,对有生育要求的妇女而言问题,卵巢早衰的难点是解决生育问题,对没有生育要求的妇女来说,重点是主要解决月经问题以及相关的绝经症状。

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