美国风湿病学会(AmericanCollegeofRheumatology,ACR)发布指南《2023年美国风湿病学会关于系统性自身免疫性风湿病相关间质性肺疾病的筛查、监测和治疗指南》[2023AmericanCollegeofRheumatology(ACR)GuidelinefortheTreatmentofInterstitialLungDiseaseinPeoplewithSystemicAutoimmuneRheumaticDisease],本次ACR指南使用了系统性自身免疫性疾病(systemicautoimmunerheumaticdiseases,SARD)-ILD来替代目前常用的CTD-ILD,是将ILD的易患人群更进一步聚焦在CTD中的自身免疫患者群,针对类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA)、混合性结缔组织病(mixedcon-nectivetissuedisease,MCTD)、干燥综合征(Sjogrensyn-drome,SS)、系统性硬化症和特发性炎性肌病(idiopathicinflammatorymyopathy,IIM)(包括多发性肌炎、皮肌炎、抗合成酶综合征、免疫介导的坏死性肌病)这些疾病相关ILD的筛查、监测和治疗提供循证建议。
关于如何筛查SARD-ILD,指南提出8条建议:①存在ILD进展风险增加的SARs患者,有条件地建议使用
肺功能检查(pulmonaryfunctiontest,PFT)予以筛查;②存在ILD风险增加的SARD患者,有条件地建议使用胸部高分辨率CT(highresolutioncomputedtomography,HRCT)予以筛查;③存在ILD风险增加的SARD患者,有条件地建议使用胸部HRCT和PFT予以筛查,而不是仅用PFT;④存在ILD风险增加的SARD患者,有条件地反对使用六分钟步行试验(six-minuteswalkingtest,6MWT)予以筛查;⑤存在ILD风险增加的SARD患者,有条件地反对使用胸部X线片予以筛查;⑥存在ILD风险增加的SARD患者,有条件地反对使用动态
血氧饱和度测试予以筛选;⑦存在ILD风险增加的SARD患者,有条件地反对使用支气管镜予以筛查;⑧存在ILD风险增加的SARD患者,强烈反对手术肺活检予以筛查。
如何监测SARD-ILD,指南提出11条建议:①SARD-ILD患者,有条件地建议使用PFs予以监测;②SARD-ILD患者,有条件地建议使用胸部HRCT予以监测;③SARD-ILD患者,有条件的建议使用胸部HRCT和PFT予以监测,而不是仅使用PFT;④SARD-ILD患者,有条件地建议使用动态血氧饱和度测试予以监测;⑤SARD-ILD患者,有条件地反对使用胸部X线片予以监测;⑥SARD-ILD患者,有条件地反对使用6WMD予以监测;⑦SARD-ILD患者,有条件地反对使用支气管镜予以监测;RIIM-ILD和SSc-ILD患者,建议第1年每3~6个月监测一次PFT;一旦病情稳定,可降低监测频率;⑨对于RA-ILD、SS-ILD和MCTD-ILD的患者,建议第1年每3~12个月监测一次PFT,然后在病情稳定后降低频率:⑩SARD-ILD患者,不提供关于常规胸部HRCT监测ILD频率的指导,但建议有临床指征时进行HRCT;11.SARD-ILD患者,建议每3~12个月评估一次动态血氧饱和度。
在治疗方面,SARD-ILD治疗方案的选择应综合考虑SARD病情活动度、ILD严重程度和进展倾向,以及治疗的疗效、安全性和耐受性等。
关于一线ILD治疗,指南推荐:①除SSc-ILD外的其他SARD-ILD,条件性推荐糖皮质激素作为一线ILD治疗;②SSc-ILD患者,强烈反对糖皮质激素作为一线ILD治疗;③SARD-ILD患者,条件性推荐吗替麦考酚酯(mycophenolatemofetil,MMF),
硫唑嘌呤(azathioprine.AZA),利妥昔单抗(rituximab,RTX)和
环磷酰胺(cyclophosphamide,CTX)作为一线ILD治疗的选择;④SSc-ILD和MCTD-ILD患者,条件性推荐托珠单抗作为一线ILD治疗的选择:⑤SARD-ILD患者,条件性反对来氟米特(lefluno-mide.LEF),
甲氨蝶呤(methotrexate,MTX),肿瘤坏死因子抑制剂(tumornecrosisfactorinhibitor,TNFi)和阿巴西普作为一线ILD治疗的选择;⑥SjD-ILD、IIM-ILD和MCTD-ILD,条件性反对尼达尼布作为一线ILD治疗的选择;⑦SSc-ILD患者,条件性推荐尼达尼布作为一线ILD治疗的选择;⑧RA-ILD患者,未达成共识是否推荐尼达尼布作为一线ILD治疗选择;⑨SARD-ILD患者,条件性反对吡非尼酮作为一线ILD治疗选择;⑩应用MMF、无ILD进展依据的SARD-ILD患者,条件性反对在MMF基础上加用尼达尼布或吡非尼酮;11.SARD-ILD患者,条件性反对初始即联合MMF与尼达尼布或吡非尼酮优于MMF单药作为一线ILD治疗选择;12.IIM-ILD患者,条件性推荐Janus激酶抑制剂(Januskinaseinhibitor.JAKi)作为一线ILD治疗选择:13.除IIM-ILD外的SARD-ILD,条件性反对JAKi作为一线ILD治疗选择;14.IIM-ILD患者,条件性推荐钙调磷酸酶抑制剂(calcineurininhibitor,CNI)作为一线ILD治疗选择;15.除IIM-ILD外的SARD-ILD,条件性反对CNI作为一线ILD治疗选择;16.SARD-ILD患者,条件性反对静脉注射用免疫球蛋白(intravenousimmunoglobulin,IVIG)或血浆置换作为一线ILD治疗选择;17.SARD-ILD患者,条件性推荐优化的药物方案优于转诊行干细胞移植或肺移植作为一线ILD治疗选择。
一线ILD治疗后SARD-ILD仍有进展,指南建议:①一线ILD治疗后仍有进展的SSc-ILD患者,强烈反对长期应用糖皮质激素;在其他SARD-ILD中条件性反对长期应用糖皮质激素。②一线ILD治疗后仍有SARD-ILD进展的患者,条件性推荐MMF、RTX、CTX和尼达尼布作为治疗选择。③一线ILD治疗后仍有RA-ILD进展的患者,条件性推荐加用吡非尼酮作为治疗选择。④除RA-ILD外的其他SARD-ILD、一线ILD治疗后仍有进展,条件性反对加用吡非尼酮作为治疗选择。⑤一线ILD治疗后仍有进展的SSc-ILD、MCTD-ILD和RA-ILD,条件性推荐托珠单抗作为治疗选择。⑥一线ILD治疗后仍有进展的SJD-ILD和IIM-ILD,条件性反对托珠单抗作为治疗选择。⑦一线ILD治疗后仍有进展的IIM-ILD,条件性推荐CNI作为治疗选择。⑧除IIM-ILD之外的其他SARD-ILD、一线ILD治疗后仍有进展,条件性反对CNI作为治疗选择。⑨一线ILD治疗后仍有进展的IIM-ILD,条件性推荐JAKi作为治疗选择。⑩一线ILD治疗后仍有进展的IIM-ILD和MCTD-ILD条件性推荐加用IVIG作为治疗选择。11.一线ILD治疗后仍有进展的SARD-ILD,条件性反对用血浆置换作为治疗选择。12.一线ILD治疗后仍有进展的SSc-ILD,条件性推荐转诊行干细胞移植和/或肺移植。
SARD伴快速进展的间质性肺疾病(rapidlyprogressiveinterstitiallungdisease,RP-ILD)RP-ILD患者,指南推荐:①SARD伴RP-ILD,条件性推荐静脉
甲泼尼龙冲击作为一线RP-ILD治疗。②SARD伴RP-ILD,条件性推荐RTX、CTX、IVIG、MMF、CNI和JAKi作为一线RP-ILD治疗选择。③SARD伴RP-ILD,条件性反对MTX、LEF、AZA、TNFi、阿巴西普、托珠单抗、尼达尼布、吡非尼酮和血浆置换作为一线RP-ILD治疗选择。④RP-ILD患者,条件性推荐提前联合治疗(三联治疗用于确诊或疑似抗MDA5抗体阳性皮肌炎;二联或三联用于非确诊或疑似MDA5阳性皮肌炎)要优于单药治疗作为一线治疗。⑤SARD伴RP-ILD,条件性反对干细胞移植优于优化口服药物作为一线RP-ILD治疗。⑥SARD伴RP-ILD,条件性推荐在应用最优药物方案后仍有进展的患者,早期转诊行肺移植优于晚期转诊。
由25例临床医师(13例呼吸科医师、12例风湿科医师)参与讨论后提出的美国SSc-ILD诊疗共识,就SSc-ILD相关诊疗问题系统地进行了评价。①筛查:建议有呼吸系统症状或ILD高危的SSc患者,全面开展肺部听诊、血清学抗体、胸部HRCT和肺功能(包括通气和弥散)筛查是否合并ILD,建议每年常规筛查是否合并动脉型肺动脉高压(pulmonaryarterialhypertension,PAH),尤其是气短程度与ILD程不匹配时要重点排查肺动脉高压。②开启治疗的时机:用力肺活量(forcedvitalcapacity,FVC)占预计值百分比<80%、胸部HRCT提示ILD范围超过肺部20%,或范围超过10%(轻症ILD)同时伴有肺功能异常以及弥漫性皮肤硬化、胸部HRCT恶化伴有症状加重或肺功能进一步下降。③推荐的治疗方案:初始治疗吗替麦考酚酯用量为2~3g/d;一般在免疫抑制剂治疗仍提示肺纤维化进展时建议加用尼达尼布,但不推荐免疫抑制剂治疗的长程ILD患者则可以单药尼达尼布;早期伴有炎症因子水平升高的SSc-ILD患者,在不能耐受环磷酰胺、吗替麦考酚酯或尼达尼布时建议用托珠单抗。④随诊:通过综合临床表现、肺功能、胸部HRCT来评价疗效,病情平稳2年后可以考虑减停治疗药物。
由此可见诊治结缔组织病相关间质性肺疾病不是简单的服用几个抗纤维化药物就解决了。结缔组织病相关间质性肺疾病(CTD-ILD)是一种复杂的疾病,其诊治不能仅仅依靠服用几个抗纤维化药物。首先,CTD-ILD 的发病机制复杂,涉及免疫系统的异常激活、炎症反应、纤维化过程等多个环节。因此,治疗需要综合考虑多个方面,包括控制原发病(结缔组织病)、抑制炎症反应、抗纤维化等。其次,不同患者的病情严重程度、临床表现、病理类型等存在差异,需要个体化的治疗方案。医生需要根据患者的具体情况,选择合适的药物组合和治疗策略。此外,除了药物治疗,患者的生活方式调整也很重要。例如,戒烟、避免接触有害物质、适当的运动和营养支持等,都有助于改善患者的病情。总之,诊治 CTD-ILD 是一个复杂的过程,需要综合考虑多个因素,制定个体化的治疗方案,而不是简单地服用几个抗纤维化药物就能解决问题。