原创 重症肝硬化病人的急诊处理注意事项
2016年06月13日 【健康号】 高则海

      肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病,由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。临床上以肝功能损害和门脉高压症为主要表现,并有多系统受累,晚期常出现上消化道出血肝性脑病、继发性感染等并发症。

       美国急诊医学教育之家(emedhome)于 2016 年 5 月 25 日发布了一篇文章,提出急诊处理重症肝硬化患者的七项须知,一起来看下。

       1. INR 不能充分评估肝硬化患者的止血状态。

       机体抗凝障碍可导致患者血液处于高凝状态,此时 INR 不能反应。不推荐常规预防性使用新鲜冰冻血浆(FFP)。患者伴活动性出血、行微创手术前需维持血小板数量>50×109/L;

       2. 肝硬化患者腹腔大量穿刺放液(>5L)时,每放出 1L 腹水应输注白蛋白 8 g;

       3. 患者发生消化道出血后,推荐立即预防性应用抗生素,可降低感染、再出血及死亡风险。

       代偿性肝硬化患者是否需预防性应用抗生素尚存在争议;

       4. 空腹血氨水平可以预测肝硬化患者的肝性脑病(HE)或肝性脑病相关疾病的发作风险。

       空腹血氨水平>1.5 倍正常值上限(即 52.5μmol/L)时,HE 发作风险及频率、相关入院次数急剧增加。

       但需注意,单独使用高血氨水平诊断肝性脑病易出现假阳性结果;

       5. 肝硬化患者需要插管时,可使用短效镇静剂如丙泊酚或右美托咪啶,避免使用苯二氮卓类如地西泮等;

       6. 肝硬化患者出现自发性细菌性腹膜炎(SBP)时,应在诊断的第 1 天输注白蛋白 1.5 g/kg,第 3 天 1 g/kg,可降低肝肾综合征发生率并改善生存期。

       联用白蛋白、抗生素预防肝肾综合征的疗效优于单用抗生素;

       7. 应谨慎解读肝硬化患者的血清肌酐(Scr)水平。

       肝硬化患者肝脏肌酐产量降低,且常伴蛋白质-碳水化物营养不良及全身容量负荷过重,加之肌肉消耗,导致Scr 并不能及时、准确地评估此类患者的肾功能情况。

附关于 INR 值的注意点

       INR 值越高,代表血液凝固所需时间越长,可防止血栓形成,如果 INR 值非常高,就会出现无法控制的出血风险。健康成年人 INR 值约 1.0,静脉血栓患者的 INR 值一般应保持在 2.0~2.5;房颤患者的 INR 值一般应保持在 2.0~3.0。

       理想的 INR 值需为每位患者制定个性化指标。当 INR 值高于 4.0 时,提示血液凝固需很长时间,可能引起无法控制的出血甚至死亡;INR 低于 2.0 时提示机体不能提供有效的抗凝。

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