原创 细谈直肠癌保肛手术和微创人文理念
2021年05月19日 【健康号】 马建华     阅读 8383

直肠癌 保肛 微创 人文关怀

细谈直肠癌保肛手术和微创人文理念

中国湖北武汉 马建华

 

大家知道,当下结直肠肿瘤的发病情况在逐年增加。其中,直肠癌的发病在我国占很大的比例,而且以中低位直肠癌为主(肿瘤下界距离肛门7cm以下者)。一旦诊断明确,主要是依赖手术治疗。这里,顺便说一下,结直肠癌合并有肝或/和肺转移等情况的患者,只要原发的癌瘤能够手术切除掉和患者身体状况允许,还是需要尽快先选择手术切除,然后再配合药物等其他的辅助治疗。这样的治疗效果是比较可靠的。这里的道理是很容易理解的:癌瘤依然在体内光靠药物来治疗的方案好一些,还是把癌瘤先切除拿出体外、再来配合药物治疗的方案好一些呢?该选择哪一种治疗方案呢,这是不需争辩的。当然,如果原发癌瘤没有切除或者评估切除不掉,癌瘤无法从体内拿出来,这时也只能依靠药物等非手术治疗方案了。此时,也是不得已而为之的,只是很无奈的选择。目前,药物还无法完全取代手术治疗。如果药物治疗能够完全取代手术治疗,没有哪个会去选择手术治疗的。药物治疗仅仅只能延缓病程,无法达到彻底根治的目的。在此,需要指出的是,药物治疗还存在着很大的个体敏感性问题,其中的差异非常大。如果患者对化疗不敏感,肿瘤就会继续发展,反而延误了以前能够手术切除的最佳时机。这里,术前的评估是否能够切除肿瘤,主要取决于外科医生的临床经验、手术技能和胆识。胆识很重要,就是要有冒险精神和责任担当。比如说,张三医生觉得不能切除,但也许李四医生他有本事切除。这就是外科医生之间外科手术水平的差异问题。另外,肠癌随着病程的发展,迟早会导致肠梗阻,患者不能正常排便。此时,是必须要手术治疗来解决梗阻问题的,但此时的治疗效果就非常差。所以,不管是否合并有其他部位的转移,还是尽快采用手术治疗,宜早不宜迟。至于治疗的效果,完全取决于患者就医的早或晚和病期的早和晚。切记!

低位直肠癌,手术治疗主要面对的棘手问题是原有肛门能否保留(Anus-preserved Rectomy/APR)。手术时,是否能保留原有肛门,与病情及其分期有密切关系;也与患者主观上的愿望息息相关(保肛的意愿有多强烈)。最主要的还是和医生客观上的外科操作技术水平密切相关,这是保肛手术成功与否最关键的因素。所以,在这里特别强调和提醒患者的是,一定要尽早看医生,争取早期发现、早期诊断和早期治疗,才能获得最好的治疗效果。总之,低位直肠癌保肛手术,首先是保证癌瘤的彻底切除干净,从而力争更长的术后生存时间(术后五年是观察期)甚至达到彻底治愈(术后五年),即首先是要保命。同时,力争保留患者原有的肛门及其功能,从而提高患者术后的生活质量,免除原有肛门的丧失和永久造口的终身痛苦。不过,保肛只是第二位的考虑因素。这里,外科医生需要和患者及其家属认真的沟通交流病情。同时,医生也需要有敢于担当的冒险精神。保肛手术非常难做,面对的风险也非常大,代价也很大。能否做到两全其美,二者都能兼顾到,需要医患双方的共同努力,携手共进。患者拥有自己的肛门及其功能而生存,肯定要远远优于废除原有肛门及其功能而生存,这是毋庸置疑的。这就是人文关爱的问题,也是为什么我们外科医生要发奋进取力争保肛手术的理由。

在彻底干净切除直肠癌瘤的前提下,同时是否要保留患者原有的肛门(这里Dixon手术方式是最好的)或者还是挖除原有肛门加腹部的永久性肠造口手术即改道(就是Miles手术方式),不光是患者及其家属在慎重考虑和担忧的事情,而且更是外科医生必须慎重考虑的事情。只有拥有足够的胆识和担当的外科医生才能圆满完成这类手术。这需要外科医生具备做这类手术的胆量和对这类疾病的充分的科学的认识。这里外科医生所承担的责任,更主要的是风险,作为患者是无法想象和能够体会到的。事实上,挖肛手术也好,还是保肛手术也好,两者都存在着术后癌瘤复发或转移的可能性。目前临床上还无法提前准确的预测出来。其发生率从0%到100%都是有可能的。对于每一例患者个体来说,发生了,就是100%。没有发生,就是0%。只有上帝才知道哪种情况会发生何时发生。因为这不是简单的算术题可以计算出来的。况且挖肛并肠造口手术也存在着术后癌瘤的复发和转移的可能。这与手术方式并不是存在很直接的关联。但是在进行根治性切除癌瘤的同时,能够保全患者原有的肛门(外观形态上的)及其功能(排便功能、排尿功能以及性功能等功能上的),术后的生活质量却是有着天壤差别。所以说,作为有胆识和有担当的外科医生,要尽全力做到两全其美,给予患者最大的人文关怀,即要充分考虑到患者是一个人,手术后必须能健全的融入到人类的社会生活中,免除患者的造口痛苦(前提是不能影响术后生存时间),提高生活质量。

另外,低位直肠癌根治保肛手术是否必须同时做临时的预防性肠造口手术,也是仁者见仁智者见智,不能武断的绝对化。这完全取决于外科医生的临床经验和胆识,还有就是人文关爱的理念。如果外科医生本人觉得吻合很安全,就可以不必做预防性造口。如果他觉得不安全,术后吻合口愈合不好而发生漏的可能性很大,就做预防性造口。这里的道理也很容易理解:肠吻合口那里,就好比修补时涂抹了水泥,水泥还没有完全干透,如果此时过水,肯定会冲走水泥。为了暂时不过水,就需要另外开辟一条通道,把水引出去。等水泥完全干透以后再过水。这就是预防性造口的理由。一般的观察时间段是三个月。然后就可以把肠子还回去,恢复消化道的完整性。需要指出的是,临时的预防性肠造口,到时候还纳回去时依然也存在着肠吻合口瘘的可能性。还有,就是预防性的肠造口手术并不能降低吻合口瘘的发生。所以,作为成熟又科学的外科医生,理应多给予患者最大的人文关怀,要站在患者的角度,尽全力去做,精益求精地完成根治保肛这类手术,也尽力不做预防性肠造口。这里,能否成功完全取决于外科医生的临床经验和手术操作技术水平,以及人文关爱的理念。还有,需要特别指出的是,做了预防性肠造口的患者,术后千万不要轻易做放射治疗(化疗可以做)。因为放疗会影响肠管,造成可能的肠粘连和放射性肠炎等。到时候外科医生做还纳肠子的手术就非常困难,甚至无法进行还肠手术。一般情况下,手术后三个月,就可以进行还肠手术。还肠手术也不能太晚(一年期)。如果太晚,也会影响到还肠手术。

谈到这里,必须指出,有部分结直肠癌的患者可以同时合并有痔疮等良性的肛肠疾患,都会表现出便血的情况。这时已有痔疮的患者往往因为便血而误认为只是痔疮造成的,自以为是而耽误正确的诊断和治疗。这里,特别提醒患者,切忌自己给自己看病!更不能对医生看病指手画脚!没有及时得到专科医生的全面正确的检查,会延误癌瘤的及时诊断和治疗。所以,必须强调,有便血的患者,都应该及时找专科医生看病。因为隔行如隔山,非专科医生很难看好。一定要做全面的专科检查,最首要最全面的检查就是做纤维结肠镜。以免误诊和漏诊,从而能够得到及时的正确治疗,也就能够保证有良好的预后和治愈。这里,需要指出的是,肛门指诊和肛门直肠镜检查都不够全面和准确。肛门指诊,不是摸痔疮,而是触摸肿块比如癌瘤或者血栓团块。痔疮是曲张的静脉血管团块(所以单纯的痔疮是绝不会转变成癌瘤的),很柔软,用手指是摸不清楚、摸不准确的。肛门直肠镜,只能检查10cm左右肛管直肠,而10cm以上的直肠及其以上肠管是无法检查的。只有纤维结肠镜检查,才是最全面最准确的检查手段。作为便血患者,不必害怕肠镜检查。这种检查非常成熟和安全。肠癌不可怕,只要及早发现和及时手术治疗,是完全可以治愈的。另外,患者就医,一定要充分信任医生!太专业的医学知识没必须过多的追问,一切交给专业的医生去处理就行了!医患之间的彼此信任非常重要!彼此间更需要有感恩之心!这关乎到治疗的效果,切记!

特别强调的是,作为患者,一定要充分信任就诊的医生。尽管当下的医患关系比较紧张,医患之间的信任彼此很难相互满意,但是从医三十余年的感受和体会告诉我,绝大多数的医生都还是有很好的职业操守的,都还是值得患者去充分信任的。该做的检查一定要做,不能躲避!仅仅和医生简单的聊了几句,连检查都不做,就把病看好了的,那是“神医”,绝对不能信!该手术治疗的就尽快手术治疗,该吃药的就吃药,一切由病情来决定。该吃药的,肯定不必手术。该手术的,吃药也没用。一切听从医生的专业建议,没必要怀疑一切。如果抱着怀疑的心理来就诊,或者已经先入为主来看病,是看不好病的,也容易引起医患之间彼此的误会。患者要充分相信,当下靠忽悠或者坑蒙拐骗等小聪明手段来行医的所谓医务工作者毕竟还是很少见的(这种乱象终归是要被正本清源的)。医学是一门科学!科学就是科学,来不得半点虚假!记住,如果不信任他,就不要找他!何苦呢!既然找他,就要充分信任他,对吧!

另外,建议患者事前可以自己上网查询有关的病情,多渠道的去了解有关的医学知识,先有一个基本的常识。这样,就诊的时候患者更容易和医生相互沟通和交流,更容易理解自己的病情及其治疗方案。另外,需要提醒的是,医学毕竟是一门的经验科学。所以,不可能完全绝对化。可能,有的医生这样解说,有的医生又那样解说,公说公有理婆说婆有理,让患者可能摸不着头脑,找不准方向。这就需要医患彼此间沟通交流彻底,相互间更要有信任。医生之间的水平差异肯定会带来治疗效果的差异。只要不违背医疗原则,都是可以理解的。所以,找对医生非常重要。其实,很多医学知识,只要有一定的生活常识,动动脑筋好好的想一想,患者都是很容易理解的。所以,特别提醒患者,遇事一定要多动脑筋想!

同时,作为手术医生,应该给病人详细的解释病情及其治疗方案,包括手术方式的选择及其利与弊,让患者充分知情和理解。作为手术医生,不能光说优点和好处,刻意避开手术的不足和缺憾不谈。好的方面和坏的方面,都需要跟患者及其家属交流沟通彻底全面,这才是真正的科学态度和人文关爱。比如说,微创手术,当下非常盛行,而且被当作万能之术来谈论。这是非常要不得的。医学是很严谨的科学,也是很讲究临床经验的科学,不能轻易忽悠。那么,到底什么才是微创手术呢?作为医生和患者,双方都必须全面正确的理解微创这个概念!其实微创是一个外来语的翻译,其英文是MIS/Minimal Invasive Surgery,本来的意思是:以尽可能对人体损伤最小的手术方式来治疗疾病。这里的关键,就是Minimal最小化这个词。如何才能做到手术创伤的最小化呢?这里包含了很多的内容比如外科医生的手术操作技巧、熟练程度、手术时间的长短、麻醉时间的长短以及现代外科的医疗器械(譬如吻合器械、超声刀、腹腔镜、机器人等)的应用等等。所以说,微创手术并不能等同于腹腔镜,而腹腔镜也不能完全代表微创手术。腹腔镜只是一种外科技术,仅仅是力争达到手术微创化的一种手段而已。它不是一种万精油的手术方式,也应该有自身的合理使用范围,决不能乱用。作为成熟、老练、全面的外科医生,都应该去掌握这些外科技术手段(外科基本功最重要)。最后选择一种什么样的手段去开展手术治疗,应该由患者的具体病情来决定,而不应该是由医生的喜好或长短来决定。对于癌瘤患者,我个人主张还是以传统的开腹手术方式比较好。因为这里的手术视野很好,能够完全做到手术的干净彻底。腹腔镜方式很难达到这一要求。打个比方说吧,你是从门洞眼里看屋里清楚全面些,还是完全打开房门看得清楚些呢。这里的差别和优劣势是不言而喻的,根本不必费口舌争辩。

还有,作为外科医生,应该将手术方式的利与弊给患者讲清楚说明白,而不应该只是说优势,故意回避其弊端。比如说腹腔镜手段,如果医生做起来很费时费力又费钱(也就是所谓的学习曲线长的含义),加上腹腔镜所必须使用的气腹对心肺的影响以及手术时间、麻醉时间的无谓拖延,其结果都会给患者造成的损伤,远远大于开腹手术方式。这就谈不上微创概念了。这是非常不科学的态度,更是谈不上微创手术。其实,不管采用哪种外科技术手段去开展外科手术,最终都还是要凭外科医生的双手去完成。哪种手术方式快捷简便安全,就理应选择哪种。一切都由患者的病情和分期情况来决定,同时,要充分考虑到患者的治疗效果。患者的疗效才是医学最根本的目的。外科手术是来保证治疗效果的,不是用来显摆个人的技术水平的。

所以,我个人确信,作为外科医生,必须打好扎实的外科基本功,要不断的刻苦专研,去全面掌握一切外科技术手段,同时,还要具备人文关爱理念。当下盛行的FTS/Fast Track Surgery(快速通道外科)和ERAS/Enhanced Recovery After Surgery(快速康复外科)都是必须要具备这些基本功才能圆满完成外科手术的。同时,作为一名具有工匠心的外科医生,还要具备灵巧的双手、敏锐的头脑和精细的解剖技巧,加上人文关爱的理念,然后去开展手术,才能力争做到手术的微创化。对待每一例手术,都要精益求精。再比如,低位直肠癌根治保肛手术,说起来容易,做起来是很难的。如果医生不具备这些外科基本功,没有一定的胆识,没有冒险精神和责任担当,是很难成功的完成这样的手术的。再说微创化的痔疮手术,即本人首创的马氏PPHplus微创化痔疮根治术。其设计是很完美的,根治痔疮的效果非常好。但是经常有患者告诉我,说害怕做这种手术,因为他们听说这种手术后的效果不是很好比如疼痛和复发等等。我要说的是,这种手术方式的设计很科学,手术效果很好。只要手术做好了,几乎是没有任何并发症的,也几乎不会复发。效果不好的,都是手术没有做好。所以,我要特别强调的是,作为患者,看病要找对医生,要找富有善念的医生!

我的从医理念是:

珍爱生命、根治疾病、保全功能、快乐生活!

衷心祝愿每位患者安康快乐!

专家门诊时间:胃肠外科 每周一全天和每周四上午半天

就诊地址:武汉协和医院本部门诊大楼五楼B212诊室

(武汉市汉口解放大道1277号中山公园旁)


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马建华
副主任医师/副教授
华中科技大学同济医学...
肛肠外科,大肠癌MD...
珍爱生命、根治疾病、保全功能、快乐生活! 擅长消化系统胃肠道肿瘤和结直肠肿瘤的外科手术治疗... 更多
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