宫腔粘连的规范化手术治疗
2018年02月21日 【健康号】 秦京云     阅读 8380


宫腔粘连(intrauterineadhesions,IUA)的发病机制在于疾病或手术导致子宫内膜基底层损伤引起子宫肌壁粘连,出现月经少或闭经伴周期性腹痛、继发不孕不育和反复流产早产等临床相关问题,严重危害女性生殖生理健康。规范化的手术治疗能达到重建子宫腔解剖学形态的目标,提高患者生育力。

1.  IUA的治疗选择

①无临床症状且无生育要求的IUA患者不需要手术治疗(推荐等级C)。

②虽有月经过少,但无生育要求,且无痛经或宫腔积血表现的患者,也不需要手术治疗(推荐等级C)。③对于不孕、反复流产、月经过少且有生育要求的患者,宫腔粘连分离手术可作为首选治疗手段(推荐等级C)。

2.  IUA的分类

①重度IUA严重影响患者的月经生理与生殖预后,对其进行分级评分有必要性(推荐等级B)。

②由于现有的文献报道采用多种分级评分标准,使得不同研究之间诊断标准不尽统一,缺乏可比性。目前尚无任何一种分级评分标准得到国际范围内的采纳,反映出每种评分标准均存在自身缺陷(推荐等级B)。

③参照美国生育学会(AFS)与欧洲妇科内镜学会(ESGE)提出的评分量表,结合IUA治疗效果及影响因素,同时,纳入与治疗结局密切相关的临床指标,提出中国IUA分级评分标准(推荐等级C)(见袁瑞教授《IUA的分类方法与评价》一文中的表1)。中国IUA分级评分标准更全面,能更好地评估患者的生育能力,指导术后的生育衔接。

3.  IUA的手术治疗

3.1IUA治疗目的恢复宫腔解剖学形态及宫腔容积,治疗相关症状(不孕、疼痛等),预防再粘连形成,促进子宫内膜再生修复,恢复生育能力(证据等级Ⅲ)。

3.2IUA治疗术式宫腔镜粘连分离术(Transcervicalresectionofadhesion,TCRA)是治疗IUA的标准术式,不主张盲视下实施分离操作(推荐等级C)。传统方法使用扩张棒、探针、活检钳等器械进行IUA的分离,由于盲视操作,易发生子宫穿孔、子宫肌壁损伤及宫腔“假道形成”等。宫腔镜直视下施术能够明确粘连部位、范围、性质以及子宫角与输卵管开口状态,避免手术操作的盲目性,减小损伤风险,提高治疗效果及手术安全性(证据等级Ⅲ)。TCRA的原则是分离、切除瘢痕组织,恢复宫腔解剖学形态,有效保护残留子宫内膜。有效保护残留子宫内膜是IUA分离手术中须臾不可忽视的环节,残留子宫内膜的面积(取决于粘连的范围、程度,即粘连分级评分)直接影响手术效果。

3.3TCRA的操作技巧标准的TCRA应在有效分离切除瘢痕组织、恢复子宫腔解剖学形态基础上,强调最大限度保护残留子宫内膜的理念以维持子宫内膜的生理生殖功能。具体主要包括手术操作技巧和能源器械使用:选择针状电极(最大限度降低组织电热效应损伤)对残留子宫内膜实施“游离内膜瓣法”分离并予以保护(保留内膜瓣根蒂的血供,留待后续内膜修复);然后使用环形电极分离并切除子宫腔内纤维瘢痕组织,恢复子宫腔解剖学形态,尤其注意子宫底、双侧子宫角部,并使游离的内膜瓣贴覆创面,实现对子宫内膜的有效保护;同时进行双侧输卵管状态和功能评估,为后续恢复生育力提供依据。

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秦京云
副主任医师
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