如何提高肺癌微创手术的疗效

上海交通大学医学院附属瑞金医院胸外科上海交通大学医学院附属瑞金医院胸外科邱维诚

邱维诚

由于大众对健康的重视，每年体检中，胸部CT发现肺内小结节病变的人很多，经过筛查，有一部分肺癌患者，需要手术治疗。肺癌微创手术目前已在全国各大医院普通开展，创造了各种术式和学派。如何提高手术疗效，是我们每个胸外科医师必须思考的问题，也是患者最关心的问题。疗效有近期和远期之分，近期疗效是如何减少手术并发症，使患者早日康复；远期疗效是如何提高患者的生存期和生活质量。

一、减少手术并发症：

肺癌微创手术的并发症主要有出血、肺部感染、支气管胸膜瘘等。

1、出血：分术中出血和术后出血。由于肺血管直接与心脏相连，因此，即使有针孔大小的出血点，也会引起较多的出血。为了防止术中出血，微创肺手术需要术者熟练的操作技术，细心谨慎的工作作风、临危不乱的处理能力。

微创肺叶切除，难在肺血管的解剖，尤其在叶间裂不全和淋巴结与血管粘连时更难，为了防止术中出血，在分离血管时，一手持吸引器，另一手拿电钩，电钩插入血管鞘内，挑起血管鞘，吸引器钝性分离并保护血管，再用电凝切开血管鞘，电凝一般控制在30至40左右，过大时电火花会击伤血管壁引起出血。如用超声刀分离血管，有超声能量的一侧须远离血管壁，有塑料片的一侧插入血管鞘与血管间，选择切割血管鞘不会灼伤血管引起出血。其次，血管游离要彻底，血管二侧及背侧的结缔组织尽量剖开，游离血管的长度在37.5px至50px左右，过短穿越会困难，过长会损伤血管分支引起出血，如有淋巴结，尽可能摘除，使穿越血管更容易。在切割血管时，切割缝合器穿过血管要轻柔，注意方向和角度，遇有阻力时勿强行通过，或再次游离血管后进行。穿过后要看清器械的走向及头端位置后再闭合切割。血管的残端一般在5mm左右，太长会形成血栓，太短时残端如出血不易止血。

如有血管损伤出血，首先不要慌张，以最快的速度用吸引器头压住出血处，压迫止血，再设法阻断血管的近远端，在出血控制后，可用4-0 Prolene线缝合出血点二侧止血。

术后出血，一般有支气管动脉出血、肋间动脉出血、肺切缘出血和胸壁切口出血等，支气管动脉和肋间动脉来自主动脉分支，压力较高，术中虽经电凝或超刀已使血管残端闭合凝固，但术后如血压升高或波动，使血凝块脱落，造成术后出血。

预防术后出血，术中对较粗的支气管动脉用钛夹钳闭后再切断，纵隔及隆突下淋巴结清扫时用超声刀凝固后再切断血管，并用喷凝止血。切割缝合器切割血管及肺组织时应先闭合15秒钟，压紧组织并使仓钉成形后再切割和退出，可防止残端和切缘出血，血管残端出血可用纱布压迫数分钟或用钛夹钳闭出血处，严重时可缝合止血，肺切缘出血可用3-0 Prolene线缝合止血。术中或术毕应检查所有创面及血管、支气管残端，胸壁切口、淋巴结清扫处及胸顶有无粘连索带断裂出血等。

2、肺部感染的预防和治疗：

术前：吸烟者应禁烟二周左右，痰多者应给予化痰药物及雾化吸入，以利排痰，并做痰培养和药敏试验，供术后选用抗生素参考，有感染病灶者应控制后再手术。

术中：预防性应用抗菌素防止感染，麻醉医师术中吸痰，术毕张肺前应吸尽痰液，以利余肺膨胀。术者应注意无菌操作。

术后：选用敏感抗菌素，一般用2至3天，加强术后护理、协助咳痰，雾化吸入，化痰药物等排痰措施，咳痰困难时气管内注入生理盐水3至5ml/次，强迫咳痰，如有肺不张时，应作纤支镜吸痰。

3、支气管胸膜瘘：分支气管残端漏气和肺切缘或剖离面支气管肺泡漏气。

支气管残端瘘可能因缝合钉脱开，或由于清扫淋巴结时将支气管动脉切断太多造成供血障碍，残端不愈合而形成瘘。因此在清扫淋巴结时注意保留支气管的血供。术毕彻底张肺，检查有无漏气，如支气管残端钉合不满意，用可吸收线加强缝合。如果肺切缘或剖离面漏气，可用3-0 Prolene线连续缝合，减少肺泡漏气。

二、提高肺癌微创手术的远期疗效

为了提高肺癌患者的生存期和生活质量，我们应严格执行相关肺癌诊疗规范。

1、术前完善各种检查，以便明确诊断。

临床医学、首要诊断。在决定作肺癌微创手术前，胸外科医师应从病史、实验室检查、肿瘤标志物检测、痰找脱落细胞，影像学检查如胸部CT、PET-CT及它们的动态变化，内镜检查如纤支镜直视下活检、刷检、灌洗细胞学检查，经支气管针吸活检术（TBNA），超声支气管镜引导的经支气管针吸活检术（EBUS-TBNA），CT引导下经皮肺穿刺活检，胸腔镜下病灶局切后做冰冻切片检查等。在确定肺部结节恶性不能排除时，才可做肺叶切除，千万不能草率从事，以免造成不必要的损害和麻烦。

2、规范化手术。

遵循最大限度切除病变和最大限度保留健康的肺组织。

电视辅助胸腔镜外科（VATS）是十分成熟的肺微创手术技术，手术包含二部分：病肺切除和淋巴结清扫，由此演化出完全性切除、不完全性切除和不确定切除，我们应力争完全行切除，以期提高手术远期疗效。

（1）病肺切除：

根据肺部结节大小、形态结构、病理类型和患者身体状况等，肺微创手术可分解剖性肺叶切除和亚肺叶切除。

解剖性肺叶切除仍是肺癌根治术的金标准。手术顺序应先处理肺静脉，后处理肺动脉和支气管，最后处理叶间裂。但由于个体差异和不同术式，以方便和安全需要，顺序可以不同。术中防止挤压、牵拉、钳夹肿瘤组织，取出时应将病肺放入标本袋中，避免污染切口和种植。

亚肺叶切除包含解剖性肺段切除和肺楔形切除，目前适应症可考虑为：高龄，肺功能差或身体状况不允许做肺叶切除，病灶位于肺实质外1/3的周围型肺结节，病灶直径≤50px，CT提示磨玻璃病灶中实性成分小于50%的腺癌。亚肺叶切除的范围，要求切缘距离病变边缘≥50px，或切缘与肿瘤边缘的距离≥病变直径。术中应作支气管切端，肺切缘等冰冻病理检查，如有阳性者，应作相应处理。

（2）淋巴结清扫：

完全性切除（R0手术），除完整切除原发病灶所在的肺叶外，应常规进行系统性肺内和纵隔淋巴结清扫。指南规定最少对3个纵隔引流区（N2站）的淋巴结进行清扫或采样，并尽量保证淋巴结整块切除，右肺的清扫范围为2R，3A，3P，4R，7-9组淋巴结及周围软组织，左肺淋巴结清扫范围为4L，5-9组淋巴结及周围软组织。淋巴结的清扫，除范围外，淋巴结的数量一般要求在10个以上。

摘除淋巴结，要求无抓持暴露，完整、彻底地切除。具体操作时，用吸引器及电钩或超刀，暴露淋巴结所在部位，吸引器吸除手术野积血，保持手术野清晰，并借助吸力，推、拨、挑淋巴结的边缘，超刀分离、切割淋巴结边缘及血管，并使超刀有超声能量的一侧远离支气管膜部、隆突、血管、食管等重要结构，以免灼伤这些组织造成伤害。完整和彻底清扫淋巴结，对防止肺癌的转移至关重要。

3、综合性治疗提高远期疗效

指南要求对肺癌采取多学科综合治疗与个体化治疗相结合的原则，根据患者肿瘤病理学分类、分期和分子分型及患者机体状况，合理应用手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等手段，以期延长患者生存期，控制肿瘤进展和改善生活质量。

手术适应症：（1）I期、II期和部分IIIa期纵隔淋巴结＜75px或未融合者，非小细胞肺癌和I期小细胞肺癌。（2）部分IV期非小细胞肺癌有单发对侧肺转移，单发脑或单发肾上腺转移者。（3）临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性者，可手术探查。

手术后，Ia、Ib期肺癌一般不需化疗，但Ib期有高危因素者，应给予术后化疗。包括：癌肿累及胸膜、脉管内有癌栓、分化差、神经内分泌癌、肺楔形切除、淋巴结清扫不充分、癌肿直径＞100px等。

完全切除的Ia期和Ib期（高危因素除外）不推荐术后辅助化疗、放疗和靶向治疗。其余各期肺癌、根据指南采用综合性治疗，提高疗效，延长生存期和改善生活质量。治疗期间，应定期随访。肿瘤标志物的随访：1至3年内，3个月检测一次，3至5年内每半年一次，5年后每年一次。如有升高（＞25%）应一个月复测一次。术后随访，二年内3至6个月一次，2至5年内半年一次，5年后一年一次。随访内容包括胸部CT、头颅MR、骨扫描、肝、肾上腺、锁骨上淋巴结等B超，如有异常，请有关专科医师作相应治疗。