浅谈肺动脉栓塞的诊断和治疗

山东大学齐鲁医院呼吸科 吴大玮

肺动脉栓塞是各种栓子阻塞肺动脉系统的临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、羊水栓塞、空气栓塞和脂肪栓塞综合征。肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism, 肺动脉栓塞）是指血栓栓子进入肺循环阻塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床和病理综合征，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的肺栓塞即指肺血栓栓塞。山东大学齐鲁医院呼吸内科吴大玮

肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死，由于肺组织的多重供血机制，肺栓塞中仅约不足15%发生肺梗死。

    引起肺动脉栓塞的血栓主要来源于深静脉血栓形成 。深静脉血栓形成与肺动脉栓塞 合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）。

【流行病学】

西方国家VTE的年发病率估计为1‰~5‰，老年人群可高达1%。在美国每年新发病的VTE患者至少有20万以上，每年因肺动脉栓塞死亡的人数达约5万以上，死亡率占全死亡原因第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死。考虑到肺动脉栓塞的高漏诊率，实际发病率可能更高。肺动脉栓塞 漏诊率高达80%以上，未经治疗死亡率20%～30%，诊断明确并积极治疗者死亡率可降至2%～8%。

我国目前尚无准确的流行病学资料，过去由于对肺栓塞重视不够，诊断技术不足，肺栓塞的漏诊较多。近年来随着诊断意识和检查技术的提高，诊断例数已有明显增加。

【危险因素与发病机制】

引起肺动脉栓塞的血栓栓子大多数来自下肢深静脉（包括股静脉、腘静脉和腓肠肌深静脉）， 妇女肺动脉栓塞的栓子还常来自于盆腔静脉，多发生于盆腔疾患和妇科手术后。还有约1%的血栓来自于腋下、锁骨下静脉，极少数来自右心室或右心房。肺动脉内原位形成的血栓罕见。深静脉血栓形成形成后，血栓尾部常漂浮于血流中，一旦血流量突然增加（如长期卧床后突然活动，用力大便）即可造成血栓部分或完全脱落，然后随血流通进入肺循环系统。因此，肺动脉栓塞的病因与深静脉血栓形成关系密切，二者可以看作是一种疾病在不同阶段、不同部位的表现，也可认为深静脉血栓形成是肺动脉栓塞的原发病，肺动脉栓塞是深静脉血栓形成的并发症。VTE的危险因素包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素，可分为原发性和继发性两类。

原发性危险因素由遗传变异引起，常以反复静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现。如40岁以下的患者无明显诱因或反复发生深静脉血栓形成和肺动脉栓塞，或呈家族遗传倾向，应注意做相关原发性危险因素的检查。继发性危险因素是指后天获得的易发生深静脉血栓形成和肺动脉栓塞的多种病理和病理生理改变。包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。上述危险因素可以单独存在，也可同时存在，协同作用。年龄可作为独立的危险因素，随着年龄的增长，深静脉血栓形成和肺动脉栓塞的发病率逐渐增高。

【临床表现】 肺动脉栓塞的症状和体征的轻重程度取决于栓子的机械栓塞程度（血栓的大小、数目、栓塞范围）、发作速度（血管活性物质释放的数量和速度）及原有的心肺功能状态，临床表现可变化很大，可从无症状到猝死。

一、症状  ①不明原因的呼吸困难和气促，是最重要的临床表现；②胸痛，常表现为胸膜炎性胸痛，也可出现心绞痛样疼痛；③咳嗽，多为干咳或咳少许白痰；④咯血，多为少量鲜红色血，提示有肺梗死或充血性肺不张；⑤晕厥，提示大面积肺栓塞；⑥巨大肺栓塞时可致患者休克甚至猝死。

二、体征  ①发热：多为38。C左右，可持续超过一周，持续高于38。C者应注意是否有继发感染。②呼吸系统，呼吸急促，发绀，听诊可闻及细湿啰音或哮鸣音。闻及胸膜摩擦音或出现胸腔积液体征（如扣诊呈浊音、语颤减低）提示有肺梗死。③循环系统，最常见的是心动过速。广泛肺栓塞、肺动脉高压、肺心病出现时可有室性奔马律、三尖瓣关闭不全杂音、肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂、肝颈回流征阳性和低血压等。④深静脉血栓形成的症状和体征：典型的体征是下肢红斑、疼痛和肿胀，但50％的患者缺乏临床表现而且这不是深静脉血栓形成的特异症状。

【实验室和特殊检查】

一、动脉血气分析  常表现为低氧血症、低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差[P（A-a）O2]增大，部分患者的血气结果可以正常。

   二、心电图  多数病例表现有非特异性的心电图异常。当有肺动脉及右心压力升高时，可出现SIQⅢTⅢ征（即I导联S波加深，II导联出现Q/q波及T波倒置）、完全或不完全性右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏及顺钟向转位等。心电图改变如有动态变化则更具诊断意义。

    三、X线胸片  大面积肺动脉栓塞可显示区域性肺纹理稀疏或消失和肺动脉高压征。如发生肺梗塞可见尖端指向肺门的楔形阴影。多数患者X线胸片异常不明显，但对鉴别其他胸部疾病有重要帮助。

    四、超声心动图  大面积肺动脉栓塞病例，可见右心室壁局部运动幅度降低（为划分次大面积肺动脉栓塞的依据）；右心室和（或）右心房扩大；室间隔左移和运动异常；近端肺动脉扩张；三尖瓣反流速度增快。

    五、血浆D-二聚体（D-dimer） 急性肺动脉栓塞时升高。若其含量低于500μg/L，可基本除外急性肺动脉栓塞。

六、放射性核素肺通气/灌注扫描   典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。至少有2个或更多肺段的局部灌注缺损，而该部位通气良好或X线胸片无异常时方具有诊断意义。

    七、螺旋CT和电子束CT  通过CT肺动脉造影（CT-PA），能够发现段以上肺动脉血栓，表现为肺动脉内的低密度充盈缺损。是目前最常用的肺动脉栓塞确诊手段之一，该方法可靠、无创、快速和易于掌握，已经基本取代了传统的创伤性肺动脉造影。

八、磁共振显像（MRI）  MRI肺动脉造影（MRPA）对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高。还可用于对碘造影剂过敏的患者。

    九、肺动脉造影  为确诊肺动脉栓塞的经典方法。直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损。伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。是一种有创性检查技术，有发生致命性或严重并发症的可能性，故应严格掌握其适应证。

    十、关于深静脉血栓形成的检查  对疑诊肺动脉栓塞的患者应进行深静脉血栓形成的检查，可根据具体情况选择下肢静脉超声、放射性核素或X线静脉造影、CT静脉造影（CTV）、MRI静脉造影（MRV）、肢体阻抗容积图（IPG）等检查，以帮助明确是否存在深静脉血栓形成及栓子的来源。

    【诊断】 肺动脉栓塞的临床表现多样，缺乏特异性，诊断的关键是提高诊断意识，对不明原因的呼吸困难、气促、晕厥等症状的患者、特别是具有危险因素者，应考虑PET的可能性，如患者同时伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀，则PET的可能性极大，应及时进行相应检查。确诊方法包括放射性核素肺通气/灌注扫描、CT-PA 、MRPA和肺动脉造影。血浆D-二聚体仅有排除诊断的意义。对PET患者均应进行深静脉血栓形成的检查，以明确血栓来源。

     【鉴别诊断】由于肺动脉栓塞的临床表现缺乏特异性，易与其他疾病相混淆，以至临床上漏诊与误诊率极高。做好肺动脉栓塞的鉴别诊断，对及时检出、诊断肺动脉栓塞有重要意义。

    一、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）  约19%的肺栓塞患者伴发心绞痛，部分患者心电图有心肌缺血样改变，易误诊为冠心病所致心绞痛或心肌梗死。冠心病患者冠脉造影可见冠状动脉阻塞证据，心肌梗死时心电图和心肌酶水平有相应的特征性动态变化。

    二、肺炎  当肺动脉栓塞患者有发热、咯血、胸膜炎样胸痛，X线胸片阴影等，常易被误诊为肺炎。但肺炎患者多有寒战、脓痰，抗菌药物治疗效果明显。

    三、原发性肺动脉高压  CTEPH与原发性肺动脉高压的鉴别有时较为困难。 CTEPH 通过CT-PA可见肺动脉内的低密度充盈缺损证据，放射性核素肺灌注扫描显示呈肺段分布的肺灌注缺损，而原发性肺动脉高压则无肺动脉腔内充盈缺损 ，放射性核素肺灌注扫描正常或呈普遍放射性稀疏。

四、其他  PET还应与其他原因所致的胸腔积液、晕厥、休克等相鉴别。

【治疗】  肺栓塞治疗的目标是：消除肺血管栓塞，缓解栓塞所致的临床症状，维持或恢复足够的循环血容量，防止继发慢性肺动脉高压，预防肺栓塞再发。

二、溶栓治疗  主要适用于大面积肺动脉栓塞病例。对于血压和右心室运动功能均正常的病例，不推荐溶栓。溶栓的时间窗一般定为14天以内。溶栓治疗一定要在有经验的医生指导下进行。

三、抗凝治疗  是肺血栓栓塞的基本治疗方法,可以有效地防止血栓再形成和复发,同时利用机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。 对于临床症状明显的高度疑诊肺血栓栓塞的患者,不必等待 检查结果,即可安排使用肝素或低分子肝素进行有效的抗凝治疗。抗凝血药物主要有肝素、低分子肝素和华法林（warfarin）。抗血小板药物不能满足肺动脉栓塞或深静脉血栓形成的抗凝要求。

   出血性疾病或有活动性出血为抗凝治疗的相对禁忌证。

（一）肝素和低分子肝素（low-molecular-weight heparin, LMWH）  持续滴注是肝素给药的首选方法：首先给与2 000～5 000 IU 或按80IU/ kg 静脉注射,继之以18 IU·kg- 1·h - 1持续静脉滴注。在开始治疗后的最初24 h 内每4～6h测定APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT 达到并维持于正常值的1.5～2.5 倍。 肝素间歇皮下注射法：先静注3000～5000 IU，以后按250 IU/kg q12h皮下注射。肝素间歇静脉滴注法：5000 IU q4h，或7500 IU q6h静滴。肝素可影响血小板的功能和数量，应定期检查血小板计数。

LMWH 与肝素的抗凝疗效相似，前者对血小板影响相对较少,出血并发症亦少。但是对于严重肾功能衰竭患者,静脉普通肝素优于LMWH。各种LMWH抗Xa:IIa比值不同，因此推荐治疗剂量各不相同，需参照产品使用说明。

（二）香豆素类口服抗凝药   是维生素K的拮抗剂。临床常用华法林。推荐在普通肝素或LMWH治疗的第1天即开始联合应用华法林, 华法林起始剂量为3.0～5.0 mg/ d 。由于华法林需要3～5天才能发挥全部作用，因此与肝素或LMWH至少重叠应用4～5 天，在国际标准化比值(INR)稳定于2.0～3.0后,方可停用肝素或LMWH，继续服用华法林，并定期测定INR 并调整华法林剂量。

抗凝疗程长短主要取决于患者的危险因素是否可以消除、首次发作还是复发、合并疾病等。首次发作且危险因素明确并可以消除的患者（手术，骨折，妊娠等）疗程可以3个月。

没有明确危险因素的首次发作的特发性肺动脉栓塞-深静脉血栓形成患者，抗凝疗程至少6～12个月，或无限期治疗，并定期进行风险效益评估以决定是否继续治疗。

对于发生两次或两次以上肺栓塞的患者、危险因素不可消除者、合并肺心病者等疗程需要延长，甚至终生抗凝。

华法林过量易致出血，可经肠道外途径给予维生素K拮抗，严重出血可输注新鲜全血或新鲜冷冻血浆。

四、手术治疗和介入治疗  肺动脉血栓摘除术和肺动脉导管碎栓抽吸术仅适用于经积极的内科治疗无效的致命性肺动脉主干或主要分支堵塞的大面积肺动脉栓塞，或有溶栓绝对禁忌证者。对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或者在充分抗凝治疗情况下仍反复发生血栓栓塞的患者，应放置腔静脉滤器。对大多数肺动脉栓塞患者，不应盲目放置腔静脉滤器。

    五、慢性血栓栓塞肺动脉高压的治疗  若栓塞部位在中心肺动脉，可考虑性肺动脉血栓内膜剥脱术。对已行肺动脉血栓内膜剥脱术，以及不具备手术条件的CTEPH患者，应终生使用华法林抗凝治疗，维持INR在2.0~3.0范围内。对CTEPH患者可放置腔静脉滤器。