原创 股骨头坏死常见问题解答
2020年04月09日 【健康号】 王波

股骨头坏死是临床常见的高致残疾病,本文整理了常见的股骨头坏死相关问题,对股骨头坏死的病因、治疗及注意事项进行了相关解答。

股骨头坏死怎么办?

1.什么是股骨头坏死?

股骨头坏死又称作股骨头缺血性坏死或股骨头无菌性坏死,系指股骨头血供受损或中断,导致骨髓成分及骨细胞死亡,随后发生修复反应,继而导致股骨头结构改变甚至塌陷的系列病理改变与临床表现。


2.有哪些因素导致股骨头坏死?

造成股骨头坏死的原因分为两大类:

(1)创伤因素,如股骨头/颈骨折、髋关节脱位、髋臼骨折、髋部严重扭伤或挫伤(无骨折,有关节内血肿)等病史。

(2)非创伤性因素:如大剂量长期服用糖皮质激素、过度饮酒、减压舱工作史(沉箱工作人员/深海潜水员/高空飞行员)、镰状细胞性贫血/地中海贫血等高凝低纤溶血液疾病;少见的胰腺炎、高血脂、动脉硬化、高雪氏病、烧伤、盆腔放射治疗,类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病(与使用糖皮质激素治疗有关)、白血病骨髓移植使用糖皮质激素抑制排异反应、皮肤疾病使用激素治疗。 


3.股骨头坏死是如何进行分期的? 

按照2015年专家共识指南,中国ONFH分期:

Ⅰ期股骨头坏死,仅仅在MRI检查上能发现异常,X片上是看不出来的,而且患者没有任何疼痛的感觉;
Ⅱ期股骨头坏死,在X片上能看出来,此时患者也会感到一些不舒服,例如髋关节会出现疼痛等;
Ⅲ期股骨头坏死,从X片上看,股骨头出现断裂,或者本来是圆形的股骨头现在不圆了,这时患者一活动就会觉得疼,而且休息后不能明显缓解;
Ⅳ期股骨头坏死,从X片上看,股骨头明显不圆了,而且与股骨头“配套”的髋臼也变得不光整,同时还出现了重度的骨关节炎。

  

4.股骨头坏死如何治疗?      

中国股骨头坏死分期的I、II期患者可以进行保守治疗:包括减轻负重、高压氧治疗、脉冲电刺激治疗、高频冲击波治疗、药物治疗,III期患者进行保髋手术:髓芯减压、带血管蒂骨瓣移植术(带旋髂浅动脉髂骨瓣、带旋股外动脉横支大粗隆骨瓣)、粗隆间或股骨基底旋转截骨,IV、V期患者只能进行人工全髋关节置换手术治疗。

治疗原则:

为股骨头坏死患者制定治疗方案时应当主要考虑以下几点:

患者的年龄、活动水平、一般身体状况、并存疾病以及预期寿命。医生的手术熟练程度也是选择治疗方法时应考虑的因素。不同治疗方法适合股骨头坏死不同阶段。股骨头坏死的治疗应遵循分期、分型、保髋、延髋、置换等治疗模式,不能以偏概全,以点带面。

体格检查评估疼痛、跛行及活动受限情况,判定髋关节病变程度。有系统性疾病或预期寿命较短的患者应避免进行大手术。病情复杂患者更适合行确定性手术(全髋关节置换术)而不是其他姑息性治疗。


5.哪些情况的股骨头坏死可以考虑先做保守治疗?

保守治疗包括两个方面:一是不做手术的保守治疗,一是做手术的保守治疗,也就是保留股骨头的手术。

如果是单纯药物治疗的话,一般适用于比较轻的,只有一些症状,X片还看不出明显的病变,或者只看出来一些很轻微的骨质改变。这种情况下,一些中医中药、休息、减轻体重、不要再喝酒等等,可能会有一定的作用。

如果到了二期,影像学看上去出现了一些早期的骨质改变,但股骨头的形状还比较好,关节间隙也比较好,此时还不适合于做人工关节置换,可以考虑做保留股骨头的手术。

 

6.保头手术有几种?适应症有哪些?

保留股骨头的手术其实也有几种方式,其中一种是所谓的钻孔减压。为什么会有这种手术呢?有人研究过,认为股骨头坏死可能是股骨头内的压力升高,导致静脉回流受到影响,钻几个孔就可以把压力放出来,可能有利于股骨头坏死的恢复。目前微创髓芯减压术已经被证明是早、中期股骨头坏死治疗中最安全、最常用的手段。股骨头坏死后髓内压增高,髓心减压被认为可降低髓腔内压力,阻止和逆转股骨头坏死的进一步发展。凭借钻孔隧道内血供的恢复,髓心减压能够缓解疼痛,促进坏死区的爬行替代;长期使用激素或者饮酒而导致的股骨头血运减少可以通过髓心减压逆转。

 钻孔减压术治疗适合中早期患者。选择合适的患者可以取得很好的疗效。如果患者病程较长,已经属于中晚期,股骨头塌陷,出现关节炎,就需要人工髋关节置换术治疗。

 另外一种手术是通过微创切口,钻到有病变的地方,然后将那个有病变的组织清理掉,再从病人身体里取一些新鲜的骨头填充(也就是植骨),让它重新形成一个骨结构。不过,也有一些医生不采取植骨的方式,而是放一个有弹性的装置到股骨头内,从而增加股骨头内部的支撑力。除此以外,有的医生还会采取另一种办法,就是自体腓骨或者异体腓骨移植过去股骨头,加强股骨头的支撑力。当然,有些病人不愿意取自己的腓骨,毕竟这有点像拆东墙补西墙,此时可以用一个特殊的金属,叫骨小梁金属,放到股骨头里面作支撑。 

微创髓芯减压打压植骨腓骨支撑并空心螺钉稳定术的指征有:股骨头缺血坏死早期(Ⅰ、Ⅱ期),病程较短,股骨头外形尚可,无明显塌陷。年龄相对年轻,一般小于60岁。具体什么情况下适合该手术应有医生根据患者的具体情况决定。

 

7.哪些情况适宜做髋关节置换手术?

(1)髋关节各种炎症性关节炎,包括原发或继发性骨性关节炎、创伤性关节炎、类风湿性关节炎、血友病性关节炎、Charcot关节炎等;

(2)股骨头坏死;

(3)先天性髋关节脱位或半脱位、髋臼发育不良;

(4)髋关节融合或假关节形成;

(5)髋关节周围肿瘤;

(6)静息的感染性关节炎(包括结核);

(7)髋关节重建术后失败的修复。


8.股骨头坏死到了什么程度必须换关节?

从X片上发现自己的股骨头不圆了,并且出现疼痛,尤其是夜间疼痛,这时可能要考虑换关节。而对于一些X片上显示股骨头不圆,却没有感到疼痛的患者,此时可以不换关节。此外,对于股骨头坏死导致的两条腿不等长,如果通过增高垫能垫成一样高,患者也没有感到疼痛,这时也不需要换关节。当然,还有些人认为股骨头坏死一旦达到Ⅲ期,就需要做髋关节置换,这也是一种误区。换言之,只有当股骨头坏死导致出现骨关节炎,一活动就疼,影响到日常生活时,才需要做髋关节置换。

 

9.股骨头坏死患者做关节置换的最佳时机?  

 患者出现严重髋关节骨关节炎、关节间隙明显狭窄、髋关节功能明显受限、保守治疗效果不明显时就需要进行人工全髋关节置换手术。

当然,如果患者年龄在60岁之后,就不用在余生行髋关节翻修手术,但是股骨头坏死患者往往是中青年患者居多。股骨头坏死的关节置换有区别于其他关节置换的特殊之处:病人年轻,预期寿命长,活动量大,而且病人的基础疾病影响骨的质量,例如类风湿、红斑狼疮,同时治疗这些疾病使用激素也会影响骨的质量,饮酒对骨质也会造成损害。因此对假体的固定,无论骨水泥还是非骨水泥均有影响。早期临床应用结果证明股骨头坏死病人关节置换的使用寿命低于骨关节炎。因此在适应症选择上应尽量晚做。

但是如果晚期股骨头坏死已严重影响病人的生活质量,也不应无限制地拖延。目前新的骨水泥技术,新的非骨水泥假体和新的关节面均可延长关节的使用寿命,应该可以适当地将手术时间提前,但是严格限制适应症还是必须的。

 

10.人工髋关节置换术后应注意哪些事情? 

(1)围手术期进行抗炎、抗凝、消肿、保护胃粘膜药物治疗,下肢伸直中立位,穿弹力袜、足底静脉泵应用,踝泵及直腿抬高训练肌。

(2)术后根据人工髋关节假体固定情况,尽可能早期扶拐下地行走,避免深静脉血栓、坠积性肺炎、褥疮、泌尿系感染的发生。

(3)根据手术入路不同,术后避免6周-3月内过度屈髋关节(超过90度)、内收内旋髋关节或者极度外旋,如深蹲、做低椅子沙发、跷二郎腿、自己翘腿穿脱袜子、蹲厕等活动,防止发生人工髋关节脱位。

(4)术后6周-3月内下地行走时需要扶拐。

(5)三月后若出现牙龈炎、脚气、泌尿系炎症、上呼吸道炎症时及时用抗生素治疗,避免人工髋关节血源性细菌感染的发生。


11.是不是换了髋关节,就能治好股骨头坏死?

做完髋关节置换,原来的股骨头已经被替换掉,自然是治好了股骨头坏死。手术后基本不会再疼了,只是疼痛的消失需要一个过程,时间长短因人而异。有些患者在手术3~4周以后,就能脱拐正常走路,而且不会感到疼痛;有些患者可能需要3个月才能达到这种效果。实际上,髋关节置换也叫作忘记手术,大部分患者在手术一年以后,感觉和正常人一样,几乎会忘掉人工关节。而且换完关节,进行康复训练后,患者基本可以恢复到得病前的状态,什么运动都可以进行,并没有太多限制,只是一些高强度和暴力运动建议不要做,例如蹦极、跳伞等。


12.换了关节还会不会复发?怎么才能不复发?

所谓换了关节后出现复发,就是指出现了严重的关节磨损等问题,是否要再手术。其实,一个好的人工关节是非常耐磨的,如果用了30年都没有问题,就不需要再手术。但如果关节使用过程中,发生假体断裂、聚乙烯材料的磨损等,这时可能面临再手术的问题。为了防止“复发”,建议患者要定期复查复诊,每1~2年找自己的主刀医生看看片子,检查关节的情况,不要等到人工关节出现严重问题时才想到就医处理。


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