为更新美国临床肿瘤学会（ASCO）关于转移性胰腺癌一线治疗患者后续方案选择的推荐指南，ASCO召集专家小组对近期研究进行系统回顾，对转移性胰腺癌的二线治疗指南作出推荐。其中，一项奥拉帕利（Olaparib）与安慰剂的随机对照试验、一项关于拉罗替尼（Larotrectinib)Ⅰ和Ⅱ期的研究报告、一项关于恩曲替尼（Entrectinib）的Ⅰ/Ⅱ期的研究报告符合纳入标准，并用于指导指南更新。新指南建议：推荐进行有关微卫星不稳定性高或错配基因修复缺陷、BRCA突变和TRK突变的体细胞或胚系突变检测，以便于指导靶向药物应用以及派姆单抗、奥拉帕利、拉罗替尼及恩曲替尼的药物临床试验。专家小组继续同意2018年版本指南中推荐的其余二线化疗及其相关治疗、随访和姑息治疗推荐方案。

2016年，ASCO发布第一个关于转移性胰腺癌的临床决策指南，该指南针对诊断后初步评估、一线和二线治疗方案选择、姑息支持治疗及治疗后随访提供相关建议。ASCO指南每年被评估更新的可能性，或者在出现改变诊疗常规的最新证据时，指南会被更新。2018年，ASCO发布第二版转移性胰腺癌治疗指南，该指南聚焦于出现疾病进展和无法耐受一线治疗毒性的转移性胰腺癌患者。其中，对于错配基因修复缺陷或高微卫星不稳定的患者可使用派姆单抗（Pembrolizumab），并对相关检测提出推荐建议。受三项重要研究结果影响，ASCO发布2020年转移性胰腺癌更新指南，聚(ADP-核糖)聚合酶(PARP)抑制剂用于一线方案的维持治疗；靶向神经营养因子受体酪氨酸激酶(neurotrophin receptor tyrosine kinase genes)NTRK1/2/3融合基因的组织不确定药物的相关研究。这些药物均被FDA批准用于特定肿瘤人群。

问题：对于出现疾病进展和无法耐受既往治疗方案的晚期胰腺癌患者，有哪些合适治疗方案？

目标人群：转移性胰腺导管腺癌患者

目标读者：肿瘤内科医师、放射肿瘤科医师、外科医师、胃肠科医师和病理科医师。

方法：专家委员会根据关于转移性胰腺癌的二线或更多线治疗的文献指定临床实践指南推荐。在基于回顾系统性证据的基础之上，增加了1.5、3.1和3.3相关推荐内容。根据专家委员会共识，2.3、3.5和3.7推荐内容进行微调。其他2018版本的指南推荐内容在2020版本指南中得以保留。在2020版本指南中，与2018版本有改动的部分用黑体标出。

推荐1.1 胸、腹、盆多相CT扫描用于评估疾病程度，其他检查应仅依据患者口述症状来进行准确分期。（类型：基于证据，获益大于危害；证据级别。中等；推荐力度，强）

推荐1.2 转移性胰腺癌患者的基线体力评分，相关症状及其伴随疾病情况需详细进行评估。（类型：基于证据，获益大于危害；证据级别。中等；推荐力度，强）

推荐1.3 每一位转移性胰腺癌患者及其护理人员都应参与关于护理（包括高级护理内容）、患者的偏好及配套支持治疗等所要达到的目标讨论。（类型：基于证据，获益大于危害；证据级别。中等；推荐力度，强）

推荐1.4 关于转移性胰腺癌患者的治疗、护理计划，应有多个学科参与协作参与以便制定标准流程。（类型：基于证据，获益大于危害；证据级别。中等；推荐力度，强）

推荐1.5 对于在一线治疗后可能需要接受其他治疗的患者，推荐早期进行靶向基因检测。胚系和肿瘤体细胞突变检测均推荐。这包括检测微卫星不稳定性/错配修复缺陷，BRCA突变（不包括意义未知的变异类型）和NTRK融合基因。检测结果可能会用于指导治疗，例如poly（ADP-ribose）聚合酶抑制剂，PD-1检查点抑制剂治疗，TRK抑制剂和临床试验的靶向治疗。建议将基因组检测作为初始评估的一部分，在出现一线治疗后能够根据检测结果及时制定临床决策。（类型：非正式共识；推荐强度：强）

质量声明：关于可治疗突变发生频率、检测结果的临床意义和胚系检测遗传咨询，患者和医生需要进行讨论以便于进行可治疗突变的基因检测。ASCO之前发布过关于评估胰腺癌药物敏感性评估的临时指导意见，这部分包括胚系突变基因检测。

推荐1.6 每一位转移性胰腺癌患者都应知晓临床研究的相关信息，包括临床治疗（包括一线、二线或更多线）、姑息治疗、生物知识库、生物标志物及观察性临床研究。（类型：非正式共识，获益大于危害；证据级别。中等；推荐力度，强）

2

一线治疗

推荐 2.1 对于美国东部肿瘤协作组（ECOG）体力评分0~1分，伴随疾病可控（本文有详细定义），治疗意愿积极，经济、医疗条件可以承受积极治疗的患者，在安置输液港或输液泵的前提下，推荐给予由亚叶酸钙、氟尿嘧啶、伊立替康及奥沙利铂组成的FOLFIRINOX方案。（类型：基于证据，获益大于危害；证据级别。中等；推荐力度，强）

推荐2.2 对于体力评分0~1分，伴随疾病相对可控（本文有详细定义），治疗意愿强烈，经济、医疗条件可以承受积极治疗的患者建议给予吉西他滨联合白蛋白结合型紫杉醇方案。（类型：基于证据，获益大于危害；证据级别。中等；推荐力度，强）

推荐2.3 针对ECOG体力评分为2分，伴随疾病情况不允许接收积极治疗方案但仍追求抗肿瘤治疗的患者，这种情况可酌情使用白蛋白紫杉醇或厄洛替尼或卡培他滨联合吉西他滨滨治疗，积极调整剂量和方案以减少毒副作用。（类型：基于证据，获益大于危害；证据级别。中等；推荐力度，中度）

推荐2.4 针对体力评分大于等于3分或者有控制不良的伴随疾病的患者，这部分患者的抗肿瘤治疗在十分积极的医学及护理团队支持下高度结合患者个案考虑，并且需要着重考量的是支持治疗手段的优化。（类型：基于证据，获益大于危害；证据级别。中等；推荐力度，中度）

3

一线治疗后方案选择

推荐3.1 在发现NTRK融合基因的肿瘤患者中，推荐使用拉罗替尼或恩曲替尼。（类型：基于证据，获益大于危害；证据级别，低；推荐力度，中度）

推荐3.2 对于发现错修复基因缺陷或微卫星不稳定性高的患者，推荐使用PD-1免疫检查点抑制剂派姆单抗。（类型：基于证据，获益大于危害；证据级别，高；推荐力度，强）

推荐3.3 针对含有BRCA1或BRCA2胚系突变、既往接受过基于铂类药物一线化疗且疾病至少16周未进展的患者，可选择继续化疗或者PARP抑制剂奥拉帕利。（类型：基于证据，获益大于危害；证据级别，低；推荐力度，中等）

质量声明：在推荐3.3中的铂类化疗药物敏感患者，关于是否需要继续化疗还是使用奥拉帕利治疗，患者和肿瘤科医生需要进行深入讨论，需要考虑化疗药物是否达到最大反应或平台期，化疗相关的毒性蓄积水平、患者医院、便利性、药物毒性、治疗目标、费用及临床证据，包括在POLO随机对照试验中未显示出色的总生存时间获益。

推荐3.4 吉西他滨加纳米白蛋白紫杉醇可作为满足以下所有条件患者的二线治疗方案：一线方案FOLFIRINOX治疗、ECOG PS评分0到1分、伴随疾病相对可控、患者愿意治疗和经济、医疗条件可以承受积极治疗的患者。（类型：非正式共识，利大于弊；证据质量：低；推荐强度：中等）

推荐3.5 对于满足以下所有条件的患者，氟尿嘧啶加伊立替康纳米脂质体或氟尿嘧啶加伊立替康（前者不可使用时）首选作为二线治疗方案：一线选用基于吉西他滨的化疗，ECOG PS评分0~1，伴随疾病相对可控，患者愿意治疗和经济、医疗条件可以承受积极治疗的患者，能够安置管理输液港或输液泵。（种类：非正式共识，利大于弊；证据质量：低；推荐 强度：中等）

推荐3.6 对于满足以下所有条件的患者，推荐使用氟尿嘧啶加伊立替康作为二线治疗方案：一线选用吉西他滨加白蛋白紫杉醇，ECOG PS 评分0到1，伴随疾病相对可控，能够安置管理输液港或输液泵。（种类：非正式共识，利大于弊；证据质量：低；推荐 强度：中等）

质量声明：一项比较mFOLFOX6方案 (输注氟尿嘧啶，亚叶酸钙和奥沙利铂)与氟尿嘧啶加亚叶酸钙Ⅲ期临床试验发现前者出现较高3/4级不良反应和较低的总生存时间。然而既往Ⅲ期临床研究发现OFF（奥沙利铂，四氢叶酸和氟尿嘧啶）方案较氟尿嘧啶加亚叶酸钙更能使患者获益。考虑到这些结果的不一致性，尽管优先考虑氟尿嘧啶加伊立替康纳米脂质体，专家委员会仍然支持在氟尿嘧啶加伊立替康纳米脂质体使用受到限制时或一线治疗的遗留毒性及合并疾病不允许使用氟尿嘧啶联合伊立替康纳米脂质体情况下，将氟尿嘧啶加奥沙利铂方案推荐为首选方案。

推荐3.7 对于ECOG PS 2分或伴发症存在不允许更积极治疗方案但仍愿意抗癌治疗的患者，吉西他滨或氟尿嘧啶可考虑为二线治疗方案（将白蛋白紫杉醇加吉西他滨或纳米脂质体伊立替康加氟尿嘧啶在这种情况下可使用，需要积极调整剂量和方案以减少毒副作用）。（种类：非正式共识，利大于弊；证据质量：低；推荐强度：中等）

推荐3.8 三线（或以上）细胞毒药物治疗方案没有数据提供。积极推荐患者参与临床试验。（种类：非正式共识，利大于弊；证据质量：低；推荐强度：中等）

4

姑息治疗

推荐4.1 对晚期胰腺癌患者应尽早全面评估症状严重性、心理状况、社会经济支持能力、最好是治疗之初。大多数情况下，这种评估需要正式的姑息治疗咨询和服务。（类型：循证，利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强烈）

5

癌痛和症状处理

推荐5.1 转移性胰腺癌患者应得到缓解癌痛和癌症相关和/或癌症治疗相关症状的积极治疗。（类型：循证，利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强烈）

6

随访和监测

推荐6.1 对于未参加临床试验的积极抗肿瘤治疗的患者，治疗后首次影像学评估治疗效果应该在治疗开始后2~3月。CT增强扫描优先推荐。随后，肿瘤治疗过程频繁的临床评估应取代影像学评估。不推荐常规采用PET扫描来监测胰腺癌患者病情变化。CA199不被认为是 影像学评估治疗疗效的理想替代指标。（类型：非正式共识，利大于弊；证据质量：低；推荐强度：强烈）

推荐6.2 抗肿瘤治疗时长尚无数据可循。关于治疗目的、治疗反应和耐受性的评估需要持续进行讨论，以便决定指导继续、暂停还是终止抗肿瘤治疗。（类型：非正式共识，利大于弊；证据质量：低；推荐强度：强烈）