肺部结节治疗中几点探讨
2019年07月14日 【健康号】 朱文约




2011年8月,美国国立癌症研究所(NCI)在NEnglJMed发表了国家肺癌筛查试验(NLST)随访6.5年的结果:与标准胸部X线相比,采用低剂量螺旋CT(LDCT)对高危患者进行定期筛查,可使肺癌病死率降低20%[1]。基于NLST的重要结果,美国国家综合癌症网络(NCCN)在2011年10月发表了肺癌筛查指南[2]。自此之后,关于肺癌筛查的研究越来越多,争议也越来越多:是否应该筛查?采用何种技术手段进行筛查?如何界定高危患者?这些问题都未完全统一[3,4,5]。
然而,对于筛查的争议并未降低医务工作者及患者的筛查热情。CT筛查的广泛应用,检查手段的不断进步,带来的必然结果就是发现了越来越多的肺结节。CT报告上肺结节的诊断对患者而言是相当恐慌的,在很多患者的认知里,肺结节就意味着肺癌,越来越多的患者携带着胸部影像来到专科门诊或者来到近年来越来越多的肺结节专病门诊,希望得到相对明确的处理措施。但是大部分的患者得到的答案都是:随访;多久随访呢?3个月到1年不等。这一措施是对医生而言是相对稳妥的,但对于患者呢?他们往往陷入了"结节稳定→等待一段时间→再次复查"的循环中。这种循环本身带来的恐慌严重地影响了患者的生活质量,每一次复查对他们而言仿佛是又一次的宣判。
但是实际上文献报道的肺结节的恶性概率在0.5%~3.5%[1]。发现结节之后,不同的指南/共识给出的处理策略存在差异,但大体路径是类似的。然而,对于肺结节,随访绝不是唯一途径。本文对肺结节筛查的国内外指南/共识进行解读,希望能够给一部分患者相对明确的处理策略。


一、指南/共识解读


在求助指南/共识之前,我们首先看看肺结节的定义:孤立性肺结节(SPN)是单一的、边界清楚的、影像不透明的、直径≤3cm、周围完全由含气肺组织所包绕的病变,无肺不张、肺门增大或胸腔积液表现的肺部结节。这里我们主要关注肺结节筛查的两大指南:NCCN指南(2018年第1版)[6]、Fleischner学会指南(2017年发布)[7],同时关注肺部结节诊治中国专家共识[8]。
首先是患者的危险因素评估。NCCN指南中,高危因素包括患者的临床因素:年龄、吸烟史、既往肿瘤病史、家族史、慢性阻塞性肺疾病等基础疾病;同时包括影像学特征:肿瘤的大小、形态、密度、正电子发射计算机断层显像(PET)18F-脱氧葡萄糖(FDG)代谢等。中国专家共识同样将患者的年龄、吸烟史作为危险因素的重要判断,并结合恶性肿瘤病史、肿瘤边缘是否规则、病变位置等进行恶性肿瘤概率评估。
在进一步确定肺结节的处理措施之前,各大指南/共识都推荐根据肺结节密度可将肺结节分为3类:实性结节、部分实性结节和磨玻璃密度结节(GGN);不同类型的结节通常导致不同的处理策略。
(一)NCCN指南(2018年第1版)[6]
对于筛查发现的实性结节,≤5mm者,每年1次进行随访;6~7mm的实性结节,6个月内复查CT;8~14mm者,3个月内复查CT或者进行PET-CT检查;而≥15mm的实性结节,则需进一步行增强CT或PET-CT检查,低风险者3个月复查,高风险者需进一步行穿刺活检或者手术切除。需要强调的是,实性的支气管结节,需在1个月内行LDCT检查,如未吸收,应行支气管镜检查
部分实性SPN,<6mm者不需常规随访;≥6mm者,3~6个月后复查CT确认,若仍存在且实性成分<6mm,可每年随访。其中特别提出若实性成分≥8mm,则需进一步PET-CT检查,存在高危因素的,则需考虑穿刺活检或手术切除。
对于单发的GGN,<6mm者不需常规随访;≥6mm者则需在6~12个月后进行确认,若仍存在则需2年复查1次至5年。
对于多发的肺结节,无论是纯的GGN,还是部分实性结节,都应遵循"依据最大结节的随访原则",依据最大结节的大小、性质,判定后续的处理原则及随访时间。
(二)Fleischner学会指南(2017年发布)[7]
对于实性肺结节,Fleischner指南认为<6mm的单发结节(低风险患者)不需常规随访,但高风险者(如结节形态怀疑恶性,位于上叶)应在1年后随访;对于6~8mm的实性结节,低危患者应在半年到1年的时间初始随访,高危患者建议分别在6~12个月、18~24个月进行随访检查;而对于>8mm者,则应3个月后复查CT,或结合PET/CT检查、肺活检检查等。
而部分实性肺结节,<6mm者不建议常规随访,≥6mm者则应3~6个月短期随访评估结节的持续性,部分实性结节持续存在,且实性成分≥6mm时,应高度怀疑为肺癌。
单发GGN,<6mm者不需常规随访,≥6mm者应6~12个月复查CT确认病灶是否存在,后每2年复查CT至随访共5年。部分可疑结节<6mm者,随访2~4年,若实性成分增大,应考虑切除。
(三)中国专家共识(2015年发表)[8]
对于实性肺结节的处理,国内专家共识同样强调结节大小表征,≤8mm者,进一步根据结节大小、恶性肿瘤危险因素决定后续随访时间,对于≤4mm的低危患者,可选择性随访;而≥8mm的患者则需根据恶性肿瘤危险因素、手术风险、PET-CT代谢等决定是否需活检或手术切除。
部分实性肺结节,≤8mm者,建议在3、12、24个月进行CT复查,无变化者转为常规年度检查;>8mm者,建议3个月影像随访,若结节持续存在,建议PET/CT、活检或手术切除。
对于GGN,≤5mm者,建议进一步适当评估;>5mm者,每年胸部CT随访,如直径>10mm,需考虑非手术活检或手术切除。
无论是国外指南还是国内专家共识,均是依据结节大小、形态、密度等特征制定处理或随访策略。可以看出,国内制定的随访策略与国外相比相对苛刻。国外指南中对于<6mm的部分实性结节及GGN都不建议常规随访,在国内专家共识中,即使是≤5mm的结节都建议适当评估。这与国内相对苛刻的医疗环境及医保政策有关。那么这些指南/共识中是否存在一些共性呢,我们是否能给一部分患者提供相对确定的治疗策略呢?


二、处理策略


(一)何时切除?
一旦发现肺结节就需要手术切除吗?答案当然是否定的。在切除的肺结节中,必然存在一定比例的假阳性。除已经穿刺活检证实的恶性肿瘤外,什么情况下我们能够有相对多的信心鼓励患者进行手术切除呢?这需要充分评估肺结节的恶性概率及转移风险。高危因素除了患者本身因素外,LDCT所提供的影像学特征必然是重要的考虑因素:(1)直径≥10mm的实性结节和(或)表现出恶性征象的结节(分叶、毛刺、胸膜牵拉、含有囊性成分、上叶病变等);(2)直径>8mm的部分实性结节也可定义为高危结节;NCCN指南强调了部分实性结节中实性比例的增高亦需引起重视,可以看出,部分实性结节是反复被提及的高危因素;(3)支气管充气征是一个独立的危险因素,结节局部的血管浸润也提示恶性征象,需考虑手术切除。但近年来在真实世界中发现许多初次发现的<6mm(甚至更小)的纯GGN被手术切除,病理诊断多数为上皮样瘤样变(AAH)或原位癌(AIS)或良性结节。笔者认为这样的处理似有过激之嫌,应该认真思考。合理的建议是允许较长时间的随访和评估,待结节风险显著增加时再考虑外科干预。
(二)何时安全?
在NLST研究中,CT筛查组中96.4%的阳性结节为良性的[1]。那如何尽可能多地将这一部分患者更大程度的筛选出来,避免进入多余的随访复查过程中呢?建议:(1)对于直径<5mm的实性肺结节或者GGN,不建议进行常规随访,或者建议1年或更长间歇的随访;(2)对于含有脂肪或钙化的肺结节,需考虑到错构瘤或肉芽肿等良性病变;(3)冠状位或矢状位阅片有助于区分瘢痕、肺内淋巴结与肺结节。所以对于过小的或者存在明显良性征象的肺结节,应当在适当的时机确定地告诉患者这个结节不是问题,以缓解患者的恐慌。
(三)何时随访?
对于没有把握给出确定决策的肺部结节,随访仍然是检验肺部结节性质的重要标准,随访过程中结节的变化情况必然能够带来更多的影像学信息。而随访所建议的时间间隔是为了在确诊前CT随访的检查次数尽量减少,同时能避免肺癌的分期向更晚期发展,同时要考虑到检测手段是否能够监测到结节在大小上的变化。Horeweg等[9]提出了肺结节容积和倍增时间与肺癌的概率;需要指出的是,这种容积评估的方法并不适合GGN。随访本身给患者带来的不同程度的焦虑是无法避免的,需根据患者的临床、影像特点制定合适的随访时间。应及时告知患者,LDCT筛查出的肺结节的良性结果仍然是目前的大概率事件;对于首次随访病变稳定者,应根据指南/共识的建议适当延长后续随访时间。
(四)多发肺结节
目前对于多发结节的处理需遵循依据最大结节随访(枪打出头鸟)的原则。若风险最大的结节考虑切除时,需考虑到多发结节的部位、大小、数量及患者的肺功能;同侧肺的结节尽量同期切除,两侧肺的结节尽量分期切除。
(五)人工智能
尽管不同的指南/共识对于肺结节大小的数值判定和随访间隔略有差异,结节的直径和密度、形态仍然是处理流程的决定性因素。当今,越来越多的人工智能影像学分析系统应运而生,同时也构建出更多的恶性病变预测模型,其中梅奥中心的模型应用最为广泛,包含了年龄、吸烟史、既往胸腔恶性肿瘤病史、结节直径、毛刺、位于上叶共6个独立预测因素[10]。但是人工智能及预测模型的应用目前还未普遍进入临床实践,还不能进行诊断决策。期待人工智能的不断发展和成熟,为我们提供更为客观的检查数据和建议。更为关键的仍然是我们对于影像的谨慎鉴别,需要多技术平台联合诊断、多学科综合评估以制定最佳的处理策略。

(参考文献略)

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