原创 小儿巨大黑痣的诊治
2019年04月11日 【健康号】 谢峰     阅读 7472

小儿巨大黑痣的诊治 黑痣是色素痣的一种类型,由于形态大小不一又各有名称,如“斑痣”、“黑毛痣”、“兽皮样痣”、“巨痣”等,是由痣细胞在局部聚集而形成的良性肿瘤。这种痣一般呈现深棕色或者黑色,部分伴有毛发生长,质地较粗糙,常用结节样或不规则样凸起。

小儿巨大黑痣的诊治

黑痣是色素痣的一种类型,由于形态大小不一又各有名称,如“斑痣”、“黑毛痣”、“兽皮样痣”、“巨痣”等,是由痣细胞在局部聚集而形成的良性肿瘤。这种痣一般呈现深棕色或者黑色,部分伴有毛发生长,质地较粗糙,常用结节样或不规则样凸起。大部分黑痣在出生时就出现,少部分随着婴儿年龄的增长逐渐显现,但是早发和晚发的痣在病理学及表现形式上是一样的,这两者都称为先天性黑痣。有的患者在巨大黑痣周围或者身体其他部位有小的病灶,称为卫星病灶。如果病灶累及肢体,可能使其发育落后于健侧肢体。

巨痣的发生率约为1/20000,男女发病率无差异。根据痣最大直径的大小,将其分为3类:小型痣(<1.5cm)、中型痣(1.5cm-19.9cm)及巨痣(≥20mm)。此外,如果痣的大小超过2%的体表面积,或头部痣的大小相当于病人1个手掌,身体其余部位痣的大小相当于2个手掌,都被称为巨痣。需注意的是,婴幼儿的痣会随着年龄增加而逐渐增大,一个婴儿头部9cm大小的痣以及身体6cm的痣最终会接近20cm,所以新生儿或者婴幼儿的诊断标准是,头部超过9厘米或者躯干超过6厘米,均应称为先天性巨痣。

先天性巨痣对于患儿及家长来说,都成为巨大的心理压力。特别是家属遇到此类患儿,没有权威机构咨询治疗方法以及预后,从而更加焦虑。其实,大部分的先天性巨痣,通过治疗,都可以获得不错的疗效。这篇文章的目的,就是给患儿家长普及一些知识,减少一些不必要的焦虑。

巨痣的治疗原则为去除黑痣,并使创面达到正常覆盖。不管采用哪种治疗方法,都应考虑治疗后恶变的风险、美观及功能。巨痣的治疗主要分为2种:

一种是使用磨削的方法去除表浅部位的痣细胞。这种方法要求尽早的进行,甚至在出生后几周内进行。因为在婴儿较小的时候,痣细胞往往位于表皮及真皮浅层,随着患儿年龄增加,痣细胞会逐渐迁移至真皮深层,这样便失去了磨削治疗的机会。磨削的方法可以可以去除大部分痣细胞,真皮深层残留的皮肤细胞可以重生,修复磨削后的创面,再生出的皮肤会存在浅表瘢痕。这些方法在术前需要做病理检查,以确定痣细胞较表浅。虽然此法能去除大部分的黑痣细胞,但是仍会有少量黑痣细胞残留,所以术后都需要长期的随访,以观察是否有复发。   

另一种是采用外科手术的方法,将痣完全切除后,将正常部位的皮肤转移至创面进行覆盖,一般使用植皮或扩张后的皮肤。目前植皮术仍然是众多医生首选的治疗方法,它能够很好地覆盖黑痣切除后的创面。但是,植皮术后皮片的挛缩、变硬或色素沉着仍然是目前临床上面临的难题。此外,大面积的取皮区往往会有明显的瘢痕,有的患者甚至会出现供皮区的瘢痕增生,造成瘙痒、不适等症状。小儿的体表面积小,取皮造成的创伤往往更是触目惊心。如果植皮区位于面部或者颈部等暴露部位,则严重影响美观。四肢的黑痣切除,用植皮治疗后,因为局部缺乏脂肪组织,往往会造成局部凹陷,造成形态不良。所移植的皮片同周围正常皮肤生长速度相比,往往过慢。因此,随着患儿生长,往往需要二次植皮等治疗。

目前,临床上皮肤组织扩张术的广泛推广为创面覆盖带来了新的曙光。皮肤组织扩张术是指在正常的皮肤下面埋置水囊样扩张装置,通过向球囊内缓慢注水,其表面正常皮肤逐渐扩张,面积增加。医生就是利用这些多余出来的健康皮肤,覆盖切除黑痣后的创面。相较于植皮术,扩张皮瓣具有以下优点:

(1)    皮肤扩张的部位可以直接拉拢缝合,不会形成大面积片状疤痕,仅会遗留线状的缝合瘢痕。

(2)    扩张产生皮瓣一般包括皮肤及皮下脂肪组织。用这种扩张皮瓣修复创面,颜色、质地以及柔顺程度都同正常皮肤一样。

(3)    扩张皮瓣具有分泌汗液及皮脂腺的功能,且可以随着患儿的生长逐渐增大,这些都是植皮方法所不具备的优点。

    许多患者,幼年时虽然经过植皮治疗,长大后,仍然要求用扩张器的方法治疗黑痣的区域以及取皮区瘢痕。但有些患者因为取皮范围大,身上遗留的健康皮肤少,可能会失去做扩张皮瓣治疗的机会。但是,植皮术在暂时缓解家长心里负担方面还是有非常重要的作用。

另一个问题是关于手术时机的问题。目前国内外的专家都建议尽早进行手术。因为巨痣(尤其是位于头部、颈部后方、脊柱旁区域,或伴有卫星病灶时)易发生恶变,变为恶性黑色素瘤或神经皮肤黑色素细胞增多症。病灶<20cm时,恶性黑色素瘤的发生率为0—4.9%,而病灶>20cm时,发生率则为4.5%—10%。几乎一半的恶性变发生在3岁以前。比起正常儿童,先天性巨痣儿童发生的危险性高出16倍。看到以上数据,患儿家长也不必太担心,恶变的几率还是相对较小的。以上的统计数据来自国际专业文献,中国的先天性巨痣的恶变率笔者未能找到精确统计。10%的恶变率是什么概念呢?如今的美国女性,其终生患乳腺癌的几率也是10%。患儿家属可定期观察黑痣的变化,如果痣在短期内迅速增大,颜色变浅或变黑发亮,局部出现刺痒、灼热或疼痛,表面脱毛、发红、破溃等现象,则考虑痣恶性变的可能,均应立即到医院就诊,切取组织活检。从防止癌变的角度出发,越早手术越好。身体各个部位的巨大黑痣,大部分均可通过扩张器治疗给予去除。对于某些严重病例,即使不能全部切除,能够大量减少黑色素细胞的量也能减低恶变发生几率。

除了防止恶变的原因,还有其他多个理由支持早期治疗:

1. 婴幼儿皮肤增长快,有利于扩张产生新的皮肤;

2. 从心理方面考虑,早期治疗会减轻家长和患儿的心理负担。若能在学龄前完成治疗,则可有效降低患儿的心理影响。

3. 患儿在6个月后到1岁半前活动能力弱,易于控制,是扩张器治疗的“黄金时期”。超过2岁的小孩也可以进行扩张器治疗,但是随着其活动能力增强,难度和风险均较此前增加。

在日常生活护理方面, 请尽量避免日光暴晒患处,防止过多的紫外线损伤,但是婴幼儿还是需要适度的日照,出门时候可以涂防晒霜。另外对于干燥瘙痒的患处,可在医生指导下涂抹凡士林等保湿药膏。


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谢峰
副主任医师
上海交通大学医学院附...
整复外科,外科
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