子宫内膜异位症的诊治指南(三)(转载)
2019年01月14日 【健康号】 孔美荣

指南回顾:子宫内膜异位症的诊治指南(三)
2016-01-18 妇产科空间
本文发表于《中华妇产科杂志》2015年第3期161~169页
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内异症复发和未控
指内异症经手术和(或)药物治疗症状缓解后,临床症状再次出现,且恢复至治疗前水平或加重或者再次出现子宫内膜异位囊肿。
1. 治疗原则:
基本遵循初治的原则,但应个体化。
2. 子宫内膜异位囊肿的治疗:
年轻需要保留生育功能者,可进行手术或超声引导下穿刺术,术后药物治疗或辅助生殖技术治疗。年龄较大或者影像学检查提示囊内有实性部分或有明显血流者,以手术为宜。
3. 痛经的治疗:
手术治疗后复发,可先用药物治疗,仍无效,应考虑手术。如年龄较大、无生育要求且症状重者,可考虑行子宫切除或子宫及双侧附件切除术。
4. 合并不孕的治疗:
如合并子宫内膜异位囊肿,首选超声引导下穿刺术,予GnRH-a 3~6个月后进行IVF-ET。反复手术可能进一步降低卵巢储备功能,有卵巢功能早衰的风险。复发者IVF-ET的妊娠率是再次手术后妊娠率的2 倍(分别为40%、20%)。未合并子宫内膜异位囊肿者,予GnRH-a 3~6个月后进行IVF-ET。

内异症恶变
内异症恶变率约为1%,主要恶变部位在卵巢,多称为内异症相关的卵巢恶性肿瘤(EAOC),其他部位如阴道直肠隔、腹壁或会阴切口内异症恶变较少。目前的研究表明,内异症增加卵巢上皮性癌(卵巢癌)如卵巢子宫内膜样癌和透明细胞癌的风险,但不增加卵巢高级别浆液性癌及黏液性癌的风险。
1.诊断:
Sampson于1925年提出了诊断标准:(1)癌组织与内异症组织并存于同一病变中;(2)两者有组织学的相关性,有类似于子宫内膜间质的组织围绕于特征性的内膜腺体,或有陈旧性出血;(3)排除其他原发性肿瘤的存在,或癌组织发生于内异症病灶而不是从其他部位浸润转移而来。1953年,Scott又补充了第(4)条诊断标准:有内异症向恶性移行的形态学证据,或良性内异症组织与恶性肿瘤组织相连接。
不典型内异症:属于组织病理学诊断,可能是癌前病变。不典型内异症指异位内膜腺上皮的不典型或核异型性改变,但未突破基底膜。
诊断标准:异位内膜腺上皮细胞核深染或淡染、苍白,伴有中至重度异型性;核/质比例增大;细胞密集、复层或簇状突。
临床有以下情况应警惕内异症恶变:(1)绝经后内异症患者,疼痛节律改变;(2)卵巢囊肿过大,直径>10 cm;(3)影像学检查发现卵巢囊肿内部实性或乳头状结构,彩超检查病灶血流丰富,阻力低;(4)血清CA125水平过高>200 kU/L(除外感染或子宫腺肌病)。
2. 治疗:
EAOC治疗应循卵巢癌的治疗原则。由于EAOC 发病年龄较轻,期别较早,预后较非EAOC要好。
3. 预防:
重视内异症的早期诊断和治疗是防止恶变的最好策略。

绝经后内异症
绝经后内异症较为少见。多无症状,多以盆腔包块就诊,常有内异症病史或痛经病史。常需行子宫及双侧附件切除术治疗。

青少年内异症
青少年内异症也是一种进展性疾病,影响青少年患者的生命质量且影响以后的生育能力。青少年内异症的患者,要警惕合并生殖器官梗阻性畸形如阴道闭锁或阴道斜隔综合征。
1. 临床特点:
痛经或周期性腹痛,可伴有胃肠道或膀胱症状,可出现卵巢子宫内膜异位囊肿,但DIE少见。
2. 治疗:
青少年内异症主要是疼痛和卵巢囊肿,治疗目标主要是控制疼痛,保留其生育功能,延缓复发。疼痛的控制以药物治疗为主,治疗的流程同生育年龄内异症患者;卵巢子宫内膜异位囊肿首选的手术治疗方式是腹腔镜,但要注意掌握手术指征,术后需要辅助药物治疗,以减少复发,保护生育功能,并根据青少年的特点进行心理治疗和健康教育。
对有梗阻性生殖道畸形的患者,应及时解除梗阻。
口服避孕药是青少年内异症患者的一线治疗药物,对于年龄<16岁的内异症患者也是安全、有效的。
孕激素治疗有效,但长期使用可能发生无法逆转的骨质丢失。因此,青少年内异症患者应慎用单一的孕激素类药物。
GnRH-a+反向添加治疗:GnRH-a是目前公认的治疗成人内异症最有效的药物,也用于青少年内异症的治疗。但由于可引起骨质丢失,对于尚未达到骨密度峰值的青少年患者,应用此药对骨质的沉积有一定的影响,因此建议,对年龄≤16岁的青少年内异症患者,选用连续或周期性口服避孕药作为药物治疗的一线方案,>16 岁的患者可考虑使用GnRH-a。

内异症患者的激素补充问题
内异症患者绝经后或子宫及双侧附件切除术后可以进行激素补充治疗,以改善生命质量。激素补充治疗根据患者的症状,进行个体化治疗。
即使子宫已经切除,如有残存的内异症病灶,建议雌激素补充治疗同时应用孕激素。无残存病灶也可只应用雌激素补充治疗。
有条件时,应检测血雌二醇水平,使雌激素水平符合“两高一低”的原则,即“高到不出现症状,高于不引起骨质丢失,低到内异症不复发”。


盆腔外内异症
(一)瘢痕内异症
发生在腹壁切口及会阴切口瘢痕处的内异症,称为瘢痕内异症,是1种特殊类型的内异症。
1. 主要临床表现:腹壁切口或会阴切口瘢痕处痛性结节,与月经伴发的周期性包块增大及疼痛加重。会阴部瘢痕内异症往往伴有肛门坠痛、排便时肛周不适或性交痛等。
2. 诊断:临床诊断主要依据:(1)手术等病史:剖宫产,会阴侧切或撕裂病史;(2)瘢痕部位结节、疼痛症状与月经周期相关;(3)辅助诊断方法包括超声、MRI、CT检查等,确诊需要组织病理学结果。
3. 治疗:(1)手术是最主要的治疗方法。病情严重者术前可以短暂用药。(2)完全切除病灶:应彻底切净病灶包括病灶周围陈旧的瘢痕。(3)正确的组织修补:对齐解剖层次,对于组织结构缺损明显者予以修补(腹壁补片、肛门括约肌修补)。(4)正确的术后处理:预防感染,伤口管理。会阴部瘢痕内异症术后还需要饮食管理和排便管理。
(二)其他少见的盆腹腔外内异症
内异症可侵犯胸膜、肺、腹股沟、脐、横膈、坐骨神经、外耳、头皮等身体的各个部位。
盆腹腔外内异症的临床表现常伴有周期性变化的相关部位症状。如肺内异症可表现为经期咯血;胸膜内异症经期可出现气胸;腹股沟内异症表现为发生在圆韧带腹膜外部分不能还纳的腹股沟包块,易误诊为腹股沟疝或圆韧带囊肿。发生部位的超声、CT或MRI检查等影像学检查对诊断和评估有一定意义。
治疗:根据临床表现可采取手术治疗或药物治疗。胸膜内异症和肺内异症引起的气胸和咯血常发生在经期,肺部X线片或CT检查可有气胸和肺部阴影,通常在月经后消失;诊断应排除肺部的其他疾病,特别是肿瘤和结核。治疗上以药物治疗为主,一般建议应用GnRH-a 3~6个月观察疗效,如果有效可继续用其他药物维持治疗。有生育要求者则建议妊娠。停药后有复发的可能。建议长期随诊。
子宫腺肌病
子宫肌层内存在子宫内膜腺体和间质,在激素的影响下发生出血、肌纤维结缔组织增生,形成弥漫性病变或局限性病变,也可形成子宫腺肌瘤(adenomyoma)。病灶内部可以出现含咖啡色液体的囊腔,如果囊腔直径>5 mm 称为囊性子宫腺肌病,虽然较少见,但可以发生于年轻妇女,患者常有明显的痛经,有时需要与残角子宫积血鉴别。
1. 病因:
病因不清,当子宫内膜受到损伤,基底层内膜可直接侵入子宫肌层内生长,可能与子宫内膜基底层损伤有关。一般认为妊娠、刮宫术、人工流产手术及分娩可能是损伤子宫内膜基底层的主要原因。子宫内膜-肌层结合带(junctional zone)内环境稳定性遭到破坏,基底层防御功能减退可能参与了发病。其他包括血管淋巴管播散、上皮化生、雌激素、孕激素和催乳素也参与了发病过程。
2. 临床表现:
(1)痛经:半数以上患者有继发性痛经,渐进性加重;(2)月经异常:月经过多、经期延长或不规则出血;(3)不孕;(4)子宫增大:多为均匀性增大,呈球形,也可为突起不平,质硬。可合并子宫肌瘤和内异症。
3. 诊断:
根据症状、盆腔检查及以下的辅助检查可作出初步诊断:(1)超声检查显示子宫增大,肌层增厚,后壁更明显,子宫内膜线前移。病变部位为等回声或回声增强,其间可见点状低回声,病灶与周围无明显界限。(2)MRI检查显示子宫内存在界线不清、信号强度低的病灶,T2加权像可有高信号强度的病灶,子宫内膜-肌层结合带变宽,>12 mm(3)血清CA125水平多数可升高。(4)病理检查是诊断的“金标准”。
4. 治疗:
应视疾病的严重程度、患者的年龄及有无生育要求而定。
(1)期待疗法:用于无症状、无生育要求者。
(2)药物治疗:用法同内异症治疗。对于年轻希望保留子宫者使用口服避孕药或LNG-IUS;子宫增大明显或疼痛症状严重者,可应用GnRH-a治疗3~6 个月后,再使用口服避孕药或LNG-IUSLNG-IUS 治疗初期部分患者会出现淋漓出血LNG-IUS下移甚至脱落等,需加强随诊。某些中药对痛经有明显的缓解作用,可以试用。
(3)手术治疗:年轻要求保留生育功能者可以进行病灶切除或子宫楔形切除术,也可合并使用子宫动脉阻断术;无生育要求伴月经量增多者,可行子宫内膜去除术;痛经明显者可以考虑子宫动脉栓塞术(UAE);对已经完成生育,年龄较大而症状明显者应行子宫切除术,可根治本病。
(4)合并不孕的治疗:对于有生育要求的子宫腺肌病患者,可选择药物治疗(GnRH-a)或保守性手术加药物治疗后积极行辅助生殖技术治疗。应注意保守性手术后妊娠子宫破裂的风险。对于无生育要求者,可选择药物治疗长期控制症状或保守性手术加药物治疗,也可切除子宫。内异症的诊治总流程见图3。



参加本指南修订的专家:

郎景和(北京协和医院)
冷金花(北京协和医院)
张震宇(北京朝阳医院)
周应芳(北京大学第一医院)
崔恒(北京大学人民医院)
郁琦(北京协和医院)
李华军(中日友好医院)
朱兰(北京协和医院)
狄文(上海交通大学医学院附属仁济医院)
华克勤(复旦大学附属妇产科医院)
张信美(浙江大学医学院附属妇产科医院)
张松英(浙江大学医学院附属邵逸夫医院)
姚书忠(中山大学附属第一医院)
杨冬梓(中山大学孙逸仙纪念医院)
郝敏(山西医科大学第二医院)
王素敏(南京市妇幼保健院)
方小玲(中南大学湘雅二医院)
王立杰(山东大学齐鲁医院)
黄薇(四川大学华西第二医院)
张国楠(四川省肿瘤医院)
梁志清(第三军医大学西南医院)
宋静慧(内蒙古医科大学附属医院)
王惠兰(河北医科大学第二医院)
卢美松(哈尔滨医科大学附属第一医院)
张淑兰(中国医科大学附属盛京医院)
崔满华(吉林大学第二医院)
王泽华(华中科技大学同济医学院附属协和医院)
宋磊(解放军总医院)
秘书:张俊吉(北京协和医院)、戴毅(北京协和医院)

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