1. 手术切除范围的选择（全胃、远端、近端胃切除）

（1）全胃切除术

  全胃切除，顾名思义是指手术将整个胃全部切除，然后进行消化道重建。我们都知道肿瘤手术不能仅仅是切除肿瘤，还必须要多切一部分正常的胃，留出一个“富余的边儿”，并且清扫胃周围的淋巴结，这样才能保证肿瘤全部切除干净。如果肿瘤是位于胃的下半部分的话，我们可以切掉肿瘤后保留上半部分，但是如果肿瘤是在胃的上半部分那就不太好办了。

  当肿瘤局限于胃的下半部分时，癌细胞一般会比较老实地待在下面，不会到处乱窜，即使发生淋巴结转移，也不会超过远侧的范围，远端胃切除联合区域淋巴结清扫就足够了，但是当肿瘤位于胃的中上部时，癌细胞除了有可能转移到胃上部周围淋巴结之外还有可能转移至胃下部周围淋巴结，因此单纯切除上半部分胃的话清扫淋巴结时难免会有遗漏，这个时候就需要做全胃切除术了。当肿瘤位于胃的中部时，为了保证足够的切除范围，切缘的位置一般比较高，剩余的胃组织过少保留意义不大，切除线有可能损伤贲门，如果不切除全胃的话术后可能出现贲门狭窄或者无功能。有的时候癌组织并不是集中在一起的，有可能分散分布在很广泛的范围，这就是常说的“弥漫型”胃癌，对与这种弥漫分布的肿瘤不太可能只切除一部分胃，为了保证手术的质量，全胃切除就在所难免了。此外，如果只切除上半部分胃而直接进行残胃食管吻合消化道重建的话，发生术后严重反流的可能性会极大地提升，会给患者造成非常严重的痛苦。

（2）远端胃切除术

  远端胃切除术，是指切除胃下部2/3/-3/4的范围，从而保留一部分胃组织。我们知道，胃的主要功能是消化吸收和储存食物，如果肿瘤局限在胃的下部时，我们可以尝试不进行全胃切除而保留胃的上部，这样可以极大地改善患者术后的生活质量，除了保留了一部分胃容积之外，还一定程度上保留了胃的部分分泌功能，对于食物消化吸收、胃术后贫血的改善都有很重要的意义。

  当然，远端胃切除也是有一定的条件的，肿瘤必须位于胃的中下部位，在保留胃组织的同时必须保证足够的安全切缘距离，对于T1期肿瘤，应确保大体上2cm以上的断端距离，对于T2分期以上的肿瘤，术中应确保局限型肿瘤3cm以上、浸润型肿瘤5cm以上的近端切断距离。对于近端边界不明的肿瘤，应该胃镜定位标记，供手术中判断切除范围，手术中断端送冰冻快速病理进行安全确认。这也就是为什么有的患者会有疑问，明明手术前已经做过胃镜了，为什么临手术前或者手术中还要做一次胃镜的原因了。

（3）近端胃切除术

  很多患者对全胃切除都会比较恐惧，那么对于胃上部的肿瘤能否不做全胃切除而保留一部分胃呢？答案是可行的！但是条件比较苛刻，必须要满足一定的条件才能考虑做保留部分胃组织的近端胃切除术。

  相较于根治性全胃切除术，近端胃切除术最大的问题在于可能因为切除范围不够导致手术切缘癌残留、淋巴结清扫不彻底等，此外还有可能因为食管残胃直接吻合而发生非常严重的术后反流。为了避免上述问题，最为重要的就是严格限定手术的适应症。对于位于胃上部及食管贲门区域的胃癌，根据2018版日本胃癌治疗指南，只有肿瘤局限于黏膜层及黏膜下层即肿瘤分期为cT1N0时近端胃切除术才能作为一个推荐的选择，对于食管胃交界部位，肿瘤大小不宜超过4cm，肿瘤中心需要位于胃食管结合部上下 2cm以内。对于近端胃切除术后严重反流的问题，需要根据具体的情况进行妥善的消化道重建，诸如近端胃切除后“双通道吻合”以及足够长的管状胃重建等。根据PGSAS研究的结果，近端胃切除术后的患者在体重减轻、进食、术后腹泻以及倾倒综合征的发生率方面均明显好于全胃切除术后的患者，因此对于特定的患者，保留部分胃组织的近端胃切除术是可行的。

2.手术方式的选择（开腹、腹腔镜、ESD胃镜下局部切除）

（1）传统开腹手术

  对于胃癌，传统开腹手术仍然是使用最为广泛的手术方式，手术分为根治性手术与非根治性手术。根治性手术应当完整切除原发病灶，并且彻底清扫区域淋巴结，主要包括标准手术、改良手术和扩大手术；非根治性手术主要包括姑息手术和减瘤手术。对于任何临床分期的肿瘤开腹手术都是最基础的选择。

  标准手术是以根治为目的，要求必须切除 2/3 以上的胃，并且进行D2淋巴结清扫。改良手术主要针对分期较早的肿瘤，要求切除部分胃或全胃，同时进行 D1 或 D1+淋巴结清扫。扩大手术包括联合脏器切除或（和）D2以上淋巴结清扫的扩大手术。姑息手术主要针对出现肿瘤并发症的患者诸如出血、梗阻等，主要的手术方式包括胃姑息性切除、胃空肠吻合短路手术和空肠营养管置入术等。减瘤手术主要针对存在不可切除的肝转移或者腹膜转移等非治愈因素。

（2）腹腔镜微创手术

  腹腔镜手术是新近出现的一种外科手术方法，对于胃癌患者，它比其他开腹手术有更多重要的优势比如术中出血少、术后疼痛轻、恢复快、肠道功能恢复早以及患者住院时间缩短等。

  欧洲的一项临床研究比较了胃癌患者进行腹腔镜手术和开腹手术的临床结果。两种方式的手术死亡率分别为3.3%和6.7%，5年总生存率分别为58.9%和55.7%，无病生存率分别为57.3%和54.8%。以上结果显示腹腔镜切除术优于开腹手术。

  那么是否所有的患者都应该选择腹腔镜手术从而彻底摒弃开腹手术呢？答案是否定的。腹腔镜手术有其自身的局限性，相较于开腹手术，腹腔镜手术在操作难度上大大提升，对术者的要求比较高，手术并发症的风险相对会高一些。此外，腹腔镜手术在淋巴结清扫、肿瘤的根治性切除方面也有一定的局限性，对于肿瘤分期偏晚的患者，腹腔镜手术不一定是最佳选择。根据日本及韩国的相关研究，腹腔镜手术推荐应用于肿瘤分期为1期患者，对于2期以上的患者腹腔镜手术的不确定性比较大。另外腹腔镜手术更多应用于远端胃根治性切除术，对于腹腔镜全胃切除，目前临床上尚有一定的争议。

（3）ESD胃镜下局部切除术

  无论是开腹手术还是腹腔镜微创手术，其本质都是对胃进行大部或者全部切除，术后创伤及并发症都比较严重。那么有没有可能不做手术切除胃，只是局部把肿瘤像“挖土豆”那样给“挖”掉呢？其实也不是不可以，对于某些特定条件下的肿瘤，真的可以采用“挖土豆”的办法！

  这个办法的学名叫做内镜黏膜下剥离术，也就是我们常说的ESD手术。ESD是近年来新出现的一种治疗手段，使胃癌能够在胃镜下局部切除，免除了开腹手术的痛苦，ESD与传统手术及腹腔镜手术比较，具有恢复快、创伤小、没有手术切口等优势，仅仅一次胃镜即可彻底治愈胃癌。但是，ESD并不适用于所有的患者，同样要求比较严格。根据NCCN国际胃癌治疗指南及日本胃癌治疗指南，只有当肿瘤局限于黏膜内也就是肿瘤分期为T1a时ESD才可行，同时肿瘤的大小不能超过3cm，肿瘤的病理类型必须是恶性程度较低的分化型胃癌，不能存在深溃疡，符合以上条件的患者非常幸运，可以选择ESD这种更具优势的治疗方法。

  说了这么多的胃癌手术方式，其实原则只有两点，那就是确保手术能够彻底地清除肿瘤以及尽可能保证患者在手术后的生活质量。不同的情况选择的手术方式也不尽相同，要根据肿瘤的位置、肿瘤的分期以及病理类型进行妥善地选择。