原创 肿瘤科糖皮质激素应用策略
2022年10月05日 【健康号】 黄德波

糖皮质激素在肿瘤科应用非常广普遍,包括作为化疗方案治疗肿瘤、控制肿瘤相关的症状及减轻抗肿瘤引起的不良反应。但是由于全身应用糖皮质激素治疗会有诸多不良反应,因此应用时一定要权衡利弊,舞好这把双刃剑。

糖皮质激素在肿瘤科应用非常广普遍,包括作为化疗方案治疗肿瘤、控制肿瘤相关的症状及减轻抗肿瘤引起的不良反应。但是由于全身应用糖皮质激素治疗会有诸多不良反应,因此应用时一定要权衡利弊,舞好这把双刃剑。

皮质类固醇是由肾上腺皮质产生,分为糖皮质激素及盐皮质激素。糖皮质激素的作用主要是抗炎、免疫抑制、抗增殖和收缩血管。具体机制包括抑制炎症反应中出现的血管扩张和血管通透性增加,以及减弱白细胞附着血管内皮细胞的能力,从而干扰其进入损伤部位。糖皮质激素还通过促进肝脏中的糖异生和减少骨骼肌和白色脂肪组织的摄取来调节葡萄糖的平衡,从而起到维持血糖的作用。而盐皮质激素通过调节细胞钠和钾的转运来调节水盐平衡。

泼尼松地塞米松是肿瘤科中最常用的激素,它们主要通过糖皮质激素效应发挥作用。它们的主要区别是生物半衰期,强的松是中效激素,地塞米松是长效激素,5毫克强的松相当于0.75毫克地塞米松。由于半衰期为18-54小时,这些糖皮质激素的最佳用法为每天一次或每天两次,第二次剂量在下午三点左右,而不是晚上,以免出现失眠。

 

糖皮质激素在肿瘤患者中的应用

疾病表现的管理:

1:脊髓压迫:脊髓压迫伴神经功能障碍是一种临床急症,需要紧急治疗,因为随着时间的推移,发生永久性瘫痪的可能性显著增加。脊髓压迫的标准治疗为及早应用糖皮质激素,直至放射治疗或手术解决问题为止。应用激素的目的是通过减少脊髓的水分来减轻受压部位的炎症和脊髓水肿。地塞米松是首选,因为它具有极高的抗炎效力,而且无盐皮质激素活性。尽管低塞米松治疗脊髓压迫症的最佳剂量尚未明确,但推荐剂量是静脉注射地塞米松10毫克的负荷量,然后每日总剂量为16毫克,最好分为早晨和午后两次。鉴于地塞米松口服生物利用度很高,能口服的患者首选口服。术前糖皮质激素治疗的持续时间对神经功能的恢复无影响。

2:脑肿瘤及脑转移:糖皮质激素有助于控制瘤周脑水肿,减少手术或放射治疗后的相关毒性。应用糖皮质激素后,大约70%-80%的脑转移瘤患者症状会改善。如果没出现占位效应或水肿相关的临床症状,即便影像学显示瘤周水肿,也不建议使用糖皮质激素。神经外科医生大会推荐脑转移瘤患者地塞米松用于轻中度症状的剂量是每天4-8毫克,有严重症状的剂量为每天16毫克。每天给药一次或两次,建议根据临床耐受性和疗效逐渐减量。

3:软脑膜转移:软脑膜转移癌预后差,放射治疗和全身治疗也不乐观。糖皮质激素可用于改善水肿和颅内压升高引起的头痛,以及神经受累引起的疼痛及相关症状,但与脑实质转移相比,软脑膜转移激素治效并不高。

4:上腔静脉综合征、气道阻塞

上腔静脉综合征是因上腔静脉受压、肿瘤侵犯血管壁或腔内阻塞引起。肿瘤是最常见的病因,尤其是肺癌及淋巴瘤。上呼吸道阻塞也可以由气管/支气管内肿瘤或腔外肿瘤压迫所致。一般地塞米松每天16毫克作为最初的缓解措施,尽管其有效性尚未得到很好的研究。根据组织学和治疗敏感性,后续治疗可包括放射治疗、全身化疗或支架置入术。

5:肠梗阻、输尿管梗阻

晚期腹盆腔肿瘤可由于机械性(腔内梗阻或腔外压迫)或功能性(肠动力减慢)原因而导致肠梗阻或输尿管梗阻。糖皮质激素可帮助减轻瘤周炎症和水肿,并用于改善梗阻症状及继发的恶心、呕吐等症状。随机研究显示地塞米松和甲泼尼龙对肠梗阻患者有益。对于恶性输尿管梗阻,支架置入和经皮肾造瘘术是主要的治疗方法,糖皮质激素对部分晚期患者有益。

 

原发疾病的治疗

糖皮质激素治疗在20世纪40年代末被作为癌症治疗的一部分,从那时起,糖皮质激素一直是血液系统恶性肿瘤和部分实体瘤根治性治疗的重要组成部分。关于糖皮质激素如何应用于这些恶性肿瘤不在本范围内。

 

症状的管理

1:骨痛及爆发痛

骨转移会导致许多癌症患者疼痛和生活质量下降,特别是患有乳腺癌、前列腺癌、肺癌或肾癌的患者。疼痛可能源于炎症,与作用于骨内神经并刺激骨膜的细胞因子的释放有关,也可能是由于压迫或占位效应引起的机械性疼痛,同时还伴有骨强度的下降。疼痛的缓解可以通过抑制细胞因子而减轻炎症。许多患者使用非甾体类抗炎药和阿片类药物缓解疼痛的效果一般,但可从糖皮质激素中受益。然而,糖皮质激素毕竟不是长久之计;手术和/或姑息性放射治疗对持久缓解疼痛缓是重要的。

大约30-40%的骨转移患者放疗后会出现爆发性疼痛,现有的随机研究数据显示应用地塞米松减轻放疗相关爆发痛的疗效是不一致的,对于骨转移患者放疗前是否常规使用地塞米松尚未达成共识。预防性使用地塞米松控制放疗引起的爆发痛应个体化,考虑症状的严重程度、合并症和先前放射的耐受性。

 

2:食欲下降

食欲不振在癌症患者中很常见,一般预示生存期短且生活质量差。癌症引起的食欲下降是复杂的、多因素的,对有些患者进行食欲刺激是有帮助的。尽管随机对照试验已经证明了糖皮质激素在刺激食欲方面的有效性,但考虑到研究干预措施和结果测量的多样性,很难进行确定最佳方案的荟萃分析。一般来说,地塞米松用于增加食欲时的剂量相对较小,每天2-4毫克就能达到效果。有趣的是,尽管有报道称食欲增加,但很少有体重增加的报道,也没有研究表明生存获益。在决定使用糖皮质激素来增加食欲时,应充分考虑到患者的预后,尤其是有其他更好的替代药物时。

 

3:癌性疲乏

癌症相关性疲劳是晚期癌症患者最常见的症状。一项荟萃分析发现,孕激素(甲地孕酮或甲羟孕酮)在治疗癌症相关性疲劳方面没有价值。而一项随机对照试验却发现,与安慰剂相比,每天两次服用4毫克的地塞米松显著改善了癌症相关的疲劳,而不良反应并没有增加。然而,这项试验仅观察了15天内的短期效果;需要对地塞米松进行长期研究,以更好地了解获益的持续时间和不良反应的发生。当然运动仍然是治疗癌症相关疲劳的最有力证据的干预措施。

 

4:不伴呼吸道阻塞的呼吸困难

在癌症患者出现吸困难的原因通常是多因素的,生理、心理和社会因素都会影响呼吸困难的严重程度。当炎性反应是呼吸困难的重要因素时,糖皮质激素可以用来调节这种炎症反应。一项随机试验发现,地塞米松组和安慰剂组在第7天都显著减少了呼吸困难,没有明显的毒副作用;值得注意的是,在研究组比较方面的统计效力不足。预测疗效的因素包括总体预后较好、基线呼吸困难程度重、无肝转移或腹水。糖皮质激素对癌性淋巴管炎有疗效,但疗效取决于疾病的严重程度。最近柳叶刀肿瘤学杂志报道了一项地塞米松控制恶性呼吸困难的研究结果,显示与安慰剂相比,大剂量地塞米松并没有显著改善癌症患者的呼吸困难,并且出现了更多的不良事件。这表明地塞米松不应常规用于未经选择的癌症患者。

 

癌症治疗相关并发症的管理

1:放射性肺炎

放射性肺炎与胸部放射治疗有关。有症状的放射性肺炎的主要治疗方法包括大剂量口服糖皮质激素。在临床实践中经常使用泼尼松,可能主要是因为减量更方便。只有在排除感染或肿瘤复发后才能给予泼尼松,剂量从每天40-60毫克(或1毫克/kg/天)开始,在4-8周内逐渐减量,并密切监测症状。减量后症状反复是较常见,需要重启更高剂量及更缓慢的减量过程。轻微症状的可以单用吸入性激素。

临床实践中,地塞米松和甲泼尼龙也常用。有研究发现静脉使用甲泼尼龙后 5 分钟即到达肺组织,而地塞米松需要 180 分钟;这与地塞米松脂溶性较低有关。从这个角度来说,甲泼尼龙穿透支气管肺泡的能力比地塞米松强。还有报道有的病人适合用地塞米松而有的病人适合甲泼尼龙,是基于血液中炎症因子表达的差异来决定的。

 

2:放射性脑坏死

放射性坏死的病因仍在研究中,但一般认为是脑组织的局部炎症反应,通常发生在颅脑照射后的6-24个月,特别是使用单次高剂量放疗时,如立体定向放射外科。脑放射性坏死的临床表现是多样的,可表现为癫痫、头痛或认知障碍等,也可表现为受照射区域的局灶性神经症状。影像上偶然发现的无症状坏死不需要进行干预,因为通常是自限性的。糖皮质激素对有症状的患者是一线治疗,通过抑制促炎反应和减轻脑水肿来发挥作用。在临床实践中,每天4-8 mg的地塞米松通常能迅速缓解症状,此后可逐渐减量。

 

3:放射性脊髓炎

放射性脊髓炎是脊柱放射治疗的一种罕见但严重的并发症,可在治疗后数月至数年内发生。严重程度可从轻微的神经功能下降到完全瘫痪。放疗引起的脊髓损伤通常是不可逆的,治疗以支持治疗为主。糖皮质激素是最常见的一线治疗方法,以期保持功能。临床试验中患者每天的地塞米松用量为4-8毫克。应该使用最低有效剂量以尽可能减少副作用,用药几天后无效的患者应停药。治疗持续时间应根据个体情况决定,并应在密切观察症状变化的情况下逐渐减量。

 

4:预防性止吐

可作为低致吐风险化疗的单药止吐方案,也可作为高致吐风险化疗的止吐方案的组成部分,地塞米松是安全有效的。用药剂量取决于是否应用其他止吐剂、化疗方案的选择和放疗照射部位。在化疗期间使用8-20毫克的地塞米松。然而糖皮质激素在治疗晚期癌症患者的慢性恶心方面似乎没有效果。

 

5:免疫相关的不良反应

目前免疫治疗的使用愈加普遍,特别是在晚期患者中。当然也可能会出现多种免疫相关毒性,包括皮炎、瘙痒、结肠炎、肝炎、甲状腺炎、垂体炎、肺炎、关节炎、心肌炎、肾炎、葡萄膜炎和输液反应。这些免疫治疗相关毒性的管理主要靠糖皮质激素。

 

还有其他的一些作用包括:1:辅助控制癌性胸腹水。2:作为化疗药物的预处理方案(如紫杉醇及地塞米松)3:减轻放疗相关的粘膜炎:如头颈部粘膜炎,放射性肠炎,放射性食管炎等。4:化疗药物外渗时,可应用0.5%利多卡因5~10 ml加地塞米松5 mg局部皮下封闭,以缓解疼痛、减轻组织损伤。5:抗肿瘤药物的过敏或输注反应;6:发热:地塞米松治疗发热有些争议,但是对一些常规治疗无效的患者来说还是可以使用的。当然还有其他……

 

糖皮质激素的不良反应

糖皮质激素的不良反应主要发生于长期大剂量使用时。全身糖皮质激素影响许多器官系统,其严重程度可从轻微到危及生命。

1:胃肠道并发症

胃肠道问题主要包括消化性溃疡、穿孔和出血。出血或穿孔几率相对较低,为0.13-2.9%。一项系统回顾分析显示,应用糖皮质激素的患者发生消化性溃疡和消化道出血的相对风险分别为2.3和1.5。即便使用糖皮质激素的时间少于30天,风险也会增加。一项荟萃分析显示,应用糖皮质激素的住院患者胃肠道出血或穿孔风险增加40%,而门诊患者中却没有增加。因此对于住院患者和伴有其他危险因素的患者,如同时使用非甾体类抗炎药、长期使用糖皮质激素及合并其他胃肠道疾病,应考虑使用质子泵抑制剂(PPI)来保护胃部。H2受体拮抗剂效果不如PPI好。

 

2:机会性感染

糖皮质激素随剂量增加而感染的风险也增加。感染包括常见感染和机会性感染,以及现有感染的重新激活或暴发。危险因素包括年龄>65岁、一般功能状态较差、存在糖尿病、肺部疾病和营养不良等合并症、每日高剂量(等效≥泼尼松20毫克)和长时间(≥4-8周)的糖皮质激素治疗。常见感染和机会性感染与糖皮质激素治疗有关。在免疫功能低下的人群中,卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)如果不治疗或治疗不及时死亡率很高。预防性应用磺胺甲恶唑-甲氧苄啶可将PCP的发生率降低85%,建议长期服用大剂量糖皮质激素(每天16-25 mg泼尼松,或≥4 mg地塞米松,用药≥4周)的患者进行预防性应用磺胺甲恶唑-甲氧苄啶。预防性用药应持续至糖皮质激素停药后6周。口咽念珠菌病是一种常见的并发症,但如果不治疗或治疗不当,可能会导致严重的真菌血症。化疗或免疫调节药物的使用本身就有机会性感染的风险,应该在糖皮质激素开始使用之前排查。

 

3:代谢和内分泌并发症

糖皮质激素有代谢和内分泌不良反应,如高血糖、糖尿病、食欲增加和体重增加。在一项病例对照研究中,每天服用10-30毫克泼尼松,需要治疗的高血糖的相对风险从1.8增加到10.3。既往糖耐量异常的患者可能会出现高血糖,而那些胰岛素依赖的患者可能会出现更高的血糖水平,需要增加胰岛素剂量。使用糖皮质激素的住院患者应定时监测血糖,并在出院前调整胰岛素用量。密切监测血糖,以避免激素减量时出现低血糖。体重变化也很常见。每天接受少于7.5毫克泼尼松的患者中,70%的患者60天内出现了体重增加,是最常见的自我报告的不良反应。

长期应用大剂量糖皮质激素时需要逐渐减量,避免肾上腺功能不全。糖皮质激素抑制下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴,随着时间的推移,这会导致肾上腺萎缩和生理应激时皮质醇分泌不足。如果糖皮质激素在HPA轴恢复之前停用,患者可能会出现皮质醇缺乏的症状,如疲倦、食欲下降、恶心、呕吐、便稀、体重减轻或肌肉疼痛。也可能发生肾上腺危象(表现为急性低血压),尤其伴随其他疾病、应激或手术且没有及时用糖皮质激素时。肾上腺功能不全的后遗症可以通过及时使用糖皮质激素来治疗,但如果没有及时发现和治疗,也可能会致命。由于肾上腺功能不全的症状是非特异性的,很容易被忽视或归因于潜在的恶性肿瘤。因此,应时刻警惕肾上腺功能不全的诊断。任何每天服用超过等7.5毫克泼尼松的患者,如果持续3周以上,都有发生肾上腺功能不全的风险。长期接受糖皮质激素治疗的患者如果合并其他疾病或进行手术时,需要接受超过生理剂量的糖皮质激素。

 

 

4:心血管并发症

糖皮质激素会增加心血管疾病的风险,包括高血压、血脂异常、心肌梗死、心力衰竭和卒中。心血管疾病的风险与剂量有关。一项研究显示每日服用<10毫克泼尼松的患者,心肌梗死和卒中等主要心血管事件有增加的趋势,但低剂量激素治疗与心血管结局之间没有相关性。大剂量糖皮质激素促进体液潴留,对合并心脏和肾脏疾病的患者有潜在风险;小剂量糖皮质激素直接危害的数据尚不一致。

 

5:肌肉骨骼并发症

肌肉骨骼的副作用包括肌肉病变、骨质疏松症、骨折风险增加和骨缺血性坏死。糖皮质激素诱导的肌病与剂量和持续时间有关,通常发生于>8周的患者,一般首先累及核心肌群和近端下肢肌群。即使每天服用2.5-7.5 mg泼尼松,椎体骨折的风险也会增加2.5倍。停用糖皮质激素治疗后,骨折风险迅速下降,所以再次强调尽可能缩短激素治疗时间。应告知患者需摄入足够的钙/维生素D,以及进行负重体力活动(包括步行)。医学研究所(IOM)建议男性和绝经前女性每日补钙1000毫克,绝经后女性每日补钙1200毫克。食补更可取,因为药补会增加肾结石的风险。医学研究所(IOM)建议成年人每日维生素D摄入量为600单位,70岁以上的老年人为800单位/天。骨密度检查可以筛选出药物治疗获益最大的患者群体,并指出即使骨密度正常,应用糖皮质激素患者的骨折风险也高。

 

6:神经精神并发症

糖皮质激素可引起一系列神经精神症状,最常见的是失眠和易怒。虽然许多是可逆的,但情绪不稳定、焦虑、躁狂、抑郁、记忆困难和精神错乱等会让患者和家人感到痛苦。目前尚不清楚既往罹患精神疾病是否更易受糖皮质激素的影响。神经精神副作用的最强预测因素是剂量,应用每天40毫克或更高的泼尼松时风险会增加两倍。即使低剂量时下也会产生静坐不能。睡眠障碍很常见,如果一天两次用药时,建议第二次用药在下午4点前用。神经系统肿瘤的患者症状发生率更高,因为本身已存在神经精神或神经认知症状。一般来说,针对神经精神症状的治疗,首先尽可能将糖皮质激素的剂量减少到每天40毫克泼尼松以下,并应用相关的药物如抗精神病药物和抗抑郁药物来减轻症状。

 

7:眼部并发症

长期使用糖皮质激素超过一年,有可能发生白内障和青光眼。然而极低剂量糖皮质激素(每天<5 mg 泼尼松)也有可能发生不可逆白内障风险。既往有青光眼或眼压升高的患者在全身糖皮质激素治疗时,眼压升高的速度加快,眼局部应用糖皮质激素的风险更高。

 

8:皮肤并发症

糖皮质激素引起的皮肤改变包括皮肤变薄,痤疮,宽而紫的条纹和瘀斑,主要是由于血管的完整性下降。即使低剂量应用,这些变化也可以随着治疗时间的延长而发生。这些副作用不一定需要医疗干预,但对于那些在治疗过程中经常苦于自身形象变化和去人格化的患者来说是痛苦的。

 

权衡糖皮质激素的利弊

在开始使用糖皮质激素之前,应该仔细考虑对每个患者的益处和危害。不需要糖皮质激素治疗的情况包括无症状的脊髓压迫,无症状的脑转移,无或轻度水肿,对糖皮质激素无反应的疼痛以及慢性恶心。

如果患者应用糖皮质激素时发生并发症的风险很高,一定要谨慎。可疑活动性感染的患者治疗前应由包括感染科在内的多学科团队进行讨论。例如,全身性真菌感染和活动性眼部单纯疱疹大多是糖皮质激素治疗的禁忌证,强烈建议咨询感染科专家。应考虑到居住地是否在流行病高发区,对有结核病或类圆线虫病高危因素的患者进行筛查。怀孕或哺乳期患者,应采取特别的预防措施,因为糖皮质激素可透过胎盘,并可存于母乳中。哺乳期应用单剂量糖皮质激素大部分是安全的,但没有长期使用的数据。必要时与产科和儿科团队进行讨论。患有嗜铬细胞瘤的患者应避免使用糖皮质激素,因为会加速儿茶酚胺的释放,导致潜在的致命性肾上腺素能危象。

有一些注意事项是肿瘤科特有的。糖皮质激素不能作为预处理药物来用于嵌合抗原受体CART细胞治疗,因为会降低治疗效果,但是可用于治疗CAR-T治疗相关的毒性。糖皮质激素可能影响免疫检查点抑制剂ICI的疗效,如PD-1或PD-L1抑制剂。虽然尚不清楚糖皮质激素是预后因素还是预测因素,但真实世界数据表明,在ICI前或ICI用后不久使用大剂量糖皮质激素则预后较差。建议在开始ICI治疗前后30天内避免使用全身糖皮质激素(≥10 mg 泼尼松)。然而,当ICI治疗与化疗联合时,没有证据不用地塞米松止吐。糖皮质激素可用于治疗ICI相关的不良反应。如果怀疑原发性中枢神经系统淋巴瘤时,因糖皮质激素可以导致肿瘤细胞明显消退,所以在活检之前应避免应用,以免难以作出准确的病理诊断。因此,除非临床上出现明显的脑水肿和占位效应,应避免使用糖皮质激素。最后,对于正在接受临床试验的患者,在开始使用糖皮质激素之前,应与患者的主管医生行讨论,仔细斟酌潜在的益处和危害,并遵守临床上可行的方案。

 

评估和监测

在使用糖皮质激素之前,应进行基线评估,以评估并发症的危险因素。评估既往疾病包括消化性溃疡疾病、感染、骨质疏松症、糖尿病、心力衰竭、精神病史、白内障和青光眼以及怀孕状况。由于病毒再激活的风险,建议在开始全身抗肿瘤治疗之前进行乙肝病毒筛查。如果同时应用糖皮质激素,则病毒再激活的风险进一步增加;因此,这种情况下可能需要预防性抗病毒治疗及密切监测。

在治疗期间,应监测患者的血压、隐性失血、血红蛋白、钾、血糖、肌酸激酶、骨密度、肾上腺功能不全等情况,全身用药超过6周时应监测眼压变化。

目前尚无糖皮质激素逐渐减量的指南。建议根据患者的适应症、治疗反应、剂量和治疗持续时间来逐渐减量。目标是在达到最低有效剂量的同时,避免病症复发和肾上腺功能不全。一般来说,如果每天≤4毫克地塞米松不足3周的剂量,可以不用减量直接停用。如果使用超过3周,应逐步减量。如果在减量过程中再次出现症状,可将剂量增加到症状得以控制时的剂量。尽管HPA轴功能正常,但激素撤退综合征的症状类似于肾上腺皮质功能减退。症状包括疲倦、食欲不振、恶心、体重减轻、头痛、体-位性低血压、抑郁、肌肉酸痛和关节痛。这种症状常是自限性的,但可能会持续几个月。缓慢减量都有助于减轻这些症状,尽管患者会面临更长时间的激素治疗和伴随的毒性。不恰当地突然停用大剂量长时间的糖皮质激素有可能诱发肾上腺危象,导致代谢性脑病和循环衰竭,尽管比较少见。合理的减量方案和患者宣教是必不可少的。

 

总结

糖皮质激素可有效地改善癌症患者的预后和生活质量。因其有利有弊,应该遵循以下一般原则。糖皮质激素治疗应有明确的临床适应证,应与患者讨论潜在的益处和危害。糖皮质激素治疗几天后就应进行评估临床疗效。根据情况制定减量或停用计划。在临床可行的情况下,使用最低有效剂量,并将治疗时间降至最短。长期(≥3-4周)及大量(≥每天4毫克地塞米松)糖皮质激素时,可能会产生严重的不良反应。应密切监测、持续评估利弊,对可能出现的副作用采取预防性措施,使用最低有效剂量。如果需长期使用,应慢慢减量。最重要的是,当多团队参与患者的治疗时,应将糖皮质激素的治疗和减量计划清楚地告知主管医生。

 

 

常用推荐剂量和减量策略

 

1:脊髓压迫症:地塞米松初始10毫克静脉注射,然后每日16毫克(每天两次,每次8毫克);减量方案为:在接受抗肿瘤治疗后,每3-6天减少2-4毫克,并在2周内停药。

2:脑转移:无症状不用激素;轻中度症状:每天4-8 mg地塞米松;重度症状:地塞米松每天16毫克(每天两次,每次8毫克);减量方案为在抗肿瘤治疗的一周内开始减量。每3-6天减少2-4毫克,并在临床允许的情况下2周内停用。

3:软脑膜转移癌:临床数据有限,根据情况使用最低有效剂量激素治疗头痛或神经性疼痛。

4:呼吸道阻塞、上腔静脉综合征、炎症引起的呼吸困难、肠梗阻、输尿管梗阻:地塞米松每天8-16毫克,如果48小时后无效则停用。如果有效,继续每天8-16毫克,持续1-2周,直至病情稳定。减量方案为:每3-6天减少2-4毫克,降至最低有效剂量。

5:疼痛(骨痛、内脏痛):地塞米松每天4-8毫克,8毫克起效更快。一旦在3-5天内见效,减到最低有效剂量。

6:放疗相关的爆发痛:地塞米松4-8 mg,每日1次,连续3-5天,从放疗第一天开始提前预防,或放疗期间疼痛时使用。预防性使用地塞米松应个体化。

7:食欲下降:地塞米松每天3-4毫克。也可使用甲地孕酮200-600mg/天。

8:癌性疲劳:地塞米松每天2-4毫克。如果没有改善,则1周后停用。如果预期生存时间较长,则采用减量方案(2毫克)。

9:放射性肺炎:泼尼松每日1毫克/kg(最多60毫克),持续1-2周,然后逐渐减量。如果症状好转,每周减少10毫克。如果在减量过程中症状恶化,增加至之前的剂量并再缓慢减量。

10:放射性脑坏死:无症状不推荐激素。有症状,地塞米松4-8 mg,每日1次。如果疗效好,在2周内逐渐减至初始剂量的一半。如果在减量过程中症状反复,则增加到之前的剂量。

11:放射性脊髓炎:地塞米松每天4-8毫克。如果用几天没效则停药。根据治疗持续时间和疗效制定个体化的减量方案。

12:预防性止吐:化疗相关呕吐应根据所采用的化疗方案决定激素的应用。高致吐风险放疗(如全身照射):地塞米松每次4毫克,每日一次,联合5-HT3受体拮抗剂。中致吐风险放疗(如上腹部照射及全脑全脊髓放疗):放疗前5次给予每日4毫克的地塞米松并联合5-HT3受体拮抗剂。

13:免疫治疗相关不良反应:取决于受累的器官及系统。2级毒性:泼尼松0.5-1 mg/kg/天;3级毒性:泼尼松1-2 mg/kg/天或静注甲泼尼龙1-2 mg/kg/天。对于大剂量激素治疗时,每周减10毫克泼尼松,至少在4-6周内逐渐减量。

 

参考:

DOI:10.1016/j.prro.2022.07.003

 


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