2018-04-27夏璐医学界消化肝病频道

长期炎症性肠病患者，需定期进行结肠镜检查，预防结直肠癌。

作者｜夏璐
来源｜NEJM医学前沿
（原标题：长期炎症性肠病？要注意监测结直肠癌）

炎症性肠病（IBD）包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）两种亚型。与普通人群相比，IBD患者有更高的结直肠癌（CRC）发生率。

IBD发生CRC的风险是正常人群的2~4倍，约20%的IBD患者在发病10年内发生CRC，IBD发生癌变的平均病程为12年。病程10年、20年、30年的UC患者发生癌变的比率分别为2%、8%、18%，CD患者数据与此相似。而5-氨基水杨酸类药物的化学预防作用、全结肠切除和广泛开展的CRC内镜筛查可降低IBD相关CRC的发病率。

IBD结直肠癌变的高危因素包括低龄发病、病程长、病变范围广、炎症的严重程度较重、结直肠癌家族史、合并原发性硬化性胆管炎等。IBD相关性结直肠癌的临床特点、癌变机制及内镜表现与散发性CRC有明显的不同。

■对IBD患者定期进行结肠镜检查，及早发现异型增生或早期病变，是IBD患者长期随访和监测的主要内容之一。

所有指南均建议在IBD发病或诊断的6/8~10年开始IBD相关CRC的筛查。英国指南（NICE）根据风险等级进行，建议低危险度人群间隔5年，中度危险间隔3年，高度危险度间隔1年进行结肠镜检査；美国指南（AEGE）建议低度危险人群间隔2年，高度危险人群间隔1年行结肠镜检査。

■大多数IBD的结直肠癌变起源于异型增生，因此推荐内镜筛查异型增生进行监测。

高质量的内镜检查非常重要，但迄今为止异型增生病灶的检出仍是一大难题。

传统内镜技术很难发现较小的病灶，确诊往往通过随机活检（即结肠镜检查时每隔10cm肠段行4点活检，进行异性增生的筛查，单次检查至少需33块活检）。当前内镜技术的发展如高清内镜、染色内镜等已经更有助于异型增生病灶的发现和确诊，可有效提高病灶的检出率。

在不同指南中，针对IBD患者CRC筛查的意见不尽一致。2015年，针对IBD结直肠肿瘤内镜监测及处理的组织（SCENIC）优化了IBD肿瘤监测的策略，并发布了国际性共识意见。

SCENIC针对结肠镜筛查的关键意见包括：

1.使用高清内镜和染色内镜筛查异型增生；

2.内镜治疗检出的异型增生；

3.将内镜下不可见或不明确，但病理发现有异型增生的患者转诊给有经验、可实施高清内镜和染色内镜检查的内镜专家。

染色内镜在结肠黏膜喷洒特殊染料，可使上皮的细微结构更清晰显现，并有助于发现表面的微小病灶，目前针对IBD的染色内镜主要应用靛胭脂或亚甲蓝，然而靛胭脂由于生产原因仅在美国可使用。内镜医生临床使用亚甲蓝较多，但此染色剂较为昂贵，由此造成很多医疗机构因为医疗费用的问题而不能开展染色内镜。

■当检出异型增生病灶时，操作医生必须标注“内镜下可切除”或“内镜下不可切除”。

“内镜下可切除”指的是：

1.内镜下病灶可辨认出清晰的边界；

2.切除后内镜下肉眼可判断完整切除；

3.切除后的标本通过组织病理学判断是完整切除的；

4.在紧邻病灶旁粘膜取活检，组织学为阴性。

如判断病灶内镜下可切除，应选择合适的内镜切除技术进行治疗，可以选用EMR，也可根据病灶特点和自身技术特色选择ESD或结合其他内镜治疗技术。

但对内镜下不可切除的异型增生病灶、高度异型增生或多灶性异型增生，结肠切除术仍为首选。2017最新版ECCO共识意见亦指出：部分非息肉样异型增生可通过内镜下处理。如果可以内镜下完整切除，且没有其它结肠肠段非息肉样病变及不可见的异型增生的证据，可继续进行肠镜监测。

除此之外，非息肉样异型增生，无论任何级别程度，都需行结肠切除术。