暴发性心肌炎
2022年11月18日 【健康号】 谢中界

暴发性心肌炎(FM)是一种伴急性心力衰竭、心源性休克或严重心律失常的临床综合征,病死率高,早期症状往往不典型,易导致误诊及病情延误。
今日就来讲一讲暴发性心肌炎。   
病因
在儿童急性心肌炎中,病毒感染是主要原因,其中肠道病毒和腺病毒是影响最大的病原体,其次为细小病毒B19,其余为疱疹病毒(EB病毒、人类疱疹病毒6型、巨细胞病毒)。
除细菌、病毒及原虫感染外,还有其他诱因,包括病毒感染后的免疫反应或其他系统性疾病(系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、结节病、惠普尔病和口炎性腹泻)。 
 临床表现
暴发性心肌炎主要临床表现为心律失常、心力衰竭及心源性休克。但首发症状多不典型,往往以心外症状为首发表现,患儿常以恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化系统症状或者抽搐、晕厥等神经系统表现就诊。部分表现为发热、咳嗽、流涕、呼吸困难、胸痛等呼吸道症状。
以呼吸道或者消化道感染症状为主者,在暴发性心肌炎的典型临床表现之前可持续存在3-5天,患儿家属往往自我诊断为“感冒”或者“拉肚子”,而不会主动求医。这一类型的“感冒”或者“拉肚子”,虽然缺乏诊断特异性,但是大部分患儿有一个重要的临床特点,那就是极度乏力、不思饮食,面色较苍白,稍微活动则气短、胸闷、呼吸困难。
辅助检查
若高度怀疑暴发性心肌炎时,需积极完善相关检查,以尽早明确。
(1)血清生化学指标:心肌酶学的发展对诊断心肌炎具有重要意义,如肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白I、肌钙蛋白T等的检测值异常升高均提示存在心肌损伤。脑钠肽、N端脑钠肽前体也是用于反映心脏功能受损的指标。
(2)心电图:是基础且重要的检查。暴发性心肌炎可能出现的心电图包括:①ST段抬高或T波倒置,快速心律失常(期前收缩、心动过速、心房颤动或心室纤颤),宽大畸形的QRS波群或异常Q波等。②累及传导系统会出现房室传导阻滞、束支阻滞、心脏停搏等。当病毒侵犯心脏传导系统时,发生左右束支阻滞、双向性室性心动过速及心室纤颤是暴发性心肌炎的主要致死原因。
(3)超声心动图:超声心动图对诊断暴发性心肌炎具有重要意义。可见左心室壁增厚,室壁运动及收缩功能异常,有时还可以检查到瓣膜反流和积液。患者大多左心室射血分数明显降低。
(4)心脏磁共振成像:心脏磁共振成像能看到整个心脏,通过计算机分析测量,数据不受操作者的主观影响,除了能提供解剖及射血分数等基础信息外,它还能根据T1和T2弥散加权信号提供精确的组织学特征,目前被认为是诊断儿童暴发性心肌炎最重要的无创检测手段。
(5)心内膜心肌活检(EMB):是诊断心肌炎的“金标准”,但儿童行心内膜心肌活检风险较大。 
治疗措施
(1)一般治疗:暴发性心肌炎患儿均应给予绝对卧床、镇静吸氧、营养心肌等治疗。应严格控制输液速度,在病情平稳的恢复期应加强饮食管理和排便护理。
(2)药物治疗:①新型抗心力衰竭药物:重组人脑钠肽,具有与内源性脑钠肽相同的生理功能,在选择性扩张血管、利尿排钠、拮抗神经内分泌、心室重构及心肌细胞保护中起重要作用。②抗病毒药物:暴发性心肌炎大多由病毒感染引起。β/α2干扰素可以抑制柯萨奇病毒B3复制,甲型流感病毒引起的暴发性心肌炎,静脉应用拉米韦可能是有效的。③肾上腺皮质激素:可能是通过抑制炎症反应和水肿、消除变态反应、减轻毒素对心肌细胞的影响,进而减轻或消除严重心律失常,使重症心力衰竭患者得到好转。早期大剂量应用激素,可以降低其病死率。④免疫调节剂:静脉注射人丙种球蛋白(IVIG)可以抑制感染后的自身免疫作用,阻止急性心肌炎转变为扩张型心肌病。
(3)机械辅助治疗:近年来,机械循环辅助装置ECMO、经皮心肺支持系统(PCPS)、主动脉内球囊反搏、VAD等被应用于暴发性心肌炎的救治。尤其是ECMO,目前已成为公认的治疗暴发性心肌炎患儿的有效手段。
预后
虽然暴发性心肌炎起病急,病情进展迅速,病死率高,但为自限性疾病,如果能在急性期及时给予有效治疗,幸存者的长期预后大多是良好的。少部分患儿也可进展为慢性炎症和扩张型心肌病。

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谢中界
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