原创 心脏病外科术后残余漏的介入治疗
2020年08月11日 【健康号】 胡海波     阅读 8375

残余漏是心脏外科修补术后常见的并发症,发生率约在4%~15%左右,主要是由于缝合不严、术后缝线松动、撕脱,术后局部组织薄弱张力过大、多发缺损的遗漏等多种因素造成,常见的残余漏包括房间隔缺损修补术后残余漏、室间隔缺损修补术后残余漏(包括F4术后VSD残余漏)、动脉导管未闭结扎术(或缝合术后)残余漏,换瓣术后瓣周漏等等。残余漏一旦发生,一方面给患者的身心带来痛苦,令一方面也给外科医生带来棘手的难题,毕竟由于由于术后心包粘连和胸骨粘连、解剖结构的移位,再次手术的风险将大大增加。介入封堵技术的发展给残余漏的治疗指了条明路,无需再次开胸,也能把“漏”堵上,给这类患者带来希望,也卸下了外科医生的“包袱”。残余漏不光发生在外科修补术后,介入治疗后也可能发生残余漏,一般习惯称为“残余分流”,主要是由于早期器材缺陷导致或者由于客观原因、术者可接受范围内的少量残余分流。前者我们仍可以再次介入方法解决,后者则酌情随访观察。现将各种残余漏的介入治疗情况简要介绍如下:中国医学科学院阜外医院成人外科中心胡海波

1.房间隔缺损修补术后残余漏介入治疗

房间隔缺损因手术视野大,术后残余漏发生较少,主要发生在缺损较大时,多由于边缘缝线松动所致,分流量一般较小,如果残余漏在5mm之内,可以随访观察,如果在5mm以上伴右心负荷增加,则应考虑封堵治疗。封堵前也应考虑漏口边缘情况,距离上腔静脉、下腔静脉口、二尖瓣环应在7mm以上,由于漏口边缘往往是缝线、且有纤维组织粘连,可延展性不大,故封堵器不要选择过大,腰部直径较漏口大4-6mm即可。

2.动脉导管未闭结扎术后再通(或缝合术后残余漏)的介入治疗

术后再通或残余漏多发生在直径较粗的PDA,由于结扎不紧或缝线松动,加上主动脉-肺动脉间压力增高所致。由于术后局部组织粘连、纤维化及瘢痕形成,再通的动脉导管管壁弹性差,可伸展性小,且结扎后漏斗部有变小变浅的倾向,甚至有时导致漏口形态不规则。选择Amplazter封堵伞直径与再通动脉导管的最窄直径不能相差太大,一般应比再通动脉导管的最窄直径大12 mm。部分病例由于形态不规则、需要建立导丝轨道才能完成封堵。

3.室间隔缺损修补术后(包括F4及其他合并VSD的复杂先心病术后)残余漏介入治疗

由于手术视野的限制,以及VSD形态、大小、部位、膜部瘤等情况各异,修补有一定难度,故VSD修补术后残余漏的发生率较高,约为5-25%。残余漏多发生于并发膜部瘤和()较大直径的VSD,可能与以下因素有关:瓣膜、腱索遮盖缺损,缺损边缘未探清楚,补片大小不适宜,缝合过浅,三尖瓣隔瓣基底部瓣膜组织薄弱和缝线受力不均结扎缝线被撕脱等。法乐氏四联症术后亦可并发VSD残余漏,其发生率为5-10%。可能与流出道疏通后缝线于肥厚心肌断面、易被撕脱有关。VSD修补术后小的残余分流(<2 mm)一般能通过缝合交接处血栓形成、缝线周围纤维化、缺损周围组织与补片粘连融合等因素自行愈合。而残余分流量大(>3 mm)则往往不能自行愈合,要再次手术修补。一般VSD残余漏在2-6mm左右,我们也见过10mm左右的残余漏,由于补片发生了大范围撕脱造成。单纯从分流量角度考虑,多数残余漏无需行进一步处理,但是残余漏的存在会使患者发生心内膜炎及后期心律失常的危险性增加,给患者及家属造成极大的心理压力及社会压力,部分患者甚至可出现左心衰以及肺动脉高压。在介入手段使残余漏封堵成为可能的条件下,我们主张对适于介入治疗的VSD残余漏都应给予积极的处理。

4.瓣周漏的介入治疗

主要发生于主动脉瓣及二尖瓣置换术后,介入治疗方法基本同主动脉窦瘤破裂一致,建立动-静脉轨道,由静脉端送入鞘管,采用合适大小的封堵器封堵漏口。

5.先心病介入治疗术后残余漏

主要是由于早期使用的封堵器材缺陷造成,如Rashkind伞、CardioSeal伞等,以Rashkind伞造成的PDA残余分流最多见,200年以后目前由于上述器材已经被目前主流的Amplatzer封堵器所替代,这类病例已很少,一旦发现,采用Amplatzer封堵器再次封堵即可。部分病例是由于多发缺损封堵时残留小的缺损,或大缺损封堵后少量残余分流,在术者和患者可接受的范围内时完成手术,这一般不需处理,随访观察就行。

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胡海波
主任医师
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