原创 跟腱断裂之我见
2019年12月05日 【健康号】 吕扬

跟腱是人体身上最大的肌腱组织,(就是俗称的脚筋,百度了一下好像比较有名的金大师笔下的人物被挑断脚筋的就是梅超风了),跟腱断裂是一种比较常见的疾患。2000年左右国外的统计学显示,发病率大概为每年13.6/100,000,比90年代每年3.4/100,000,明显增加。男女比例为20:1,(男性喜欢运动有关),高发年龄30-50岁,(30岁之后跟腱组织开始出现退变,容易在外伤后断裂,50岁后竞技体育的参与率开始下降)。跟腱断裂的最常见原因是运动损伤,其中以羽毛球最多见,有文献指出可以高达83%,之后是篮球以及足球等。北京大学第三医院骨科吕扬

关于跟腱组织的治疗方式的选择,我觉得还是应该根据每个患者的个体需求来选择。首选,什么样的患者能够选择保守治疗,第一,就是在患者踝关节跖屈位的时候,跟腱组织是可以连在一起的,(这个要求在做超声或者核磁检查的时候除了做中立位,还要做跖屈位)第二,断端不能离跟腱的止点太近,(大部分断裂发生在距离跟腱止点4—7cm,如果断裂处少于4cm,跟腱组织薄弱,愈合较困难)。满足这两点,患者是可以选择保守治疗的。那么为何很多病人要选择手术治疗呢?我们来比较一下保守与手术治疗的优劣:1 手术治疗和保守治疗的跟腱愈合率差不多,手术治疗略高一点,都在80%以上,换句话说两种治疗方法都能长上,而且长上的可能性很大;2 手术治疗比保守治疗的再断裂率低,两者能差9倍左右(1.3% VS 11.6%),翻译通俗一点就是手术治疗的强度更好,如果还想回到以前从事的运动中去,尤其是对抗性体育运动(刚刚提到的羽毛球,篮球等),建议行手术治疗,如果以后只做一些有氧运动,比如慢跑,游泳,爬山等,保守治疗也不错;3 手术治疗和保守治疗的长期随访效果差不多(所谓长期是指2年以上),但是手术治疗早期治疗效果要明显好于保守治疗(国外激进一些的医生可以让患者术后不带支具,一个月就正常走路,国内的医生较传统,一般术后患者需要佩戴支具4-6周,术后6-8周开始正常走路,而保守治疗一般需要12-14周才可正常走路)。4 手术治疗较保守治疗花费要高。5 手术治疗会有一些手术并发症,其中最令人头疼的就是伤口感染,有的文献报告伤口感染率可以达到9.6%(一旦感染患者要经历漫长的感染治疗过程,极其消耗时间和经历,所以一定要重在预防)。

举个例子,一个33岁的男性,患者打篮球时候跟腱断裂3天来我门诊就诊,平素身体健康,白领工作,热爱打篮球,有医疗保险,还是想恢复后回到篮球场上,这种情况我会推荐患者行手术治疗。

一个52岁男性,打羽毛球的时候跟腱断裂1天,平素有糖尿病,血糖控制不佳,身体偏肥胖,体育锻炼很少,这次是为了参加单位羽毛球比赛而临时抱佛脚,有医疗保险,对预后的功能要求能跑步,走路即可,这种情况我会推荐患者行保守治疗。

具体手术方式,这里我不想多谈,每个医生有自己的偏好。谈一谈我对微创手术的看法,国内外有很多医生都使用微创技术来进行跟腱的缝合,有点是切口小(切口长度是普通手术的1/5左右),感染率低,缺点是有损伤神经的风险(是一根皮神经,如果损伤了会有一些麻木感局部),而且医疗花费要增加。我个人没有太多做微创手术的经验,但是我个人觉得微创手术的缝合强度是不如切开手术的,如果选择微创手术,还不如选择保守治疗,因为我觉得患者如果要求回到运动场,那么跟腱的强度要求还是比较高的(无论早期还是晚期),这种情况下,微创治疗似乎有些鸡肋。但是最近我也在慢慢转变我的想法,因为有的医生朋友对我说,也许有的患者的需求,就是早恢复,切口小(美观),强度要求没有那么大(尤其是女性患者),也许是比较好的微创手术的指征,而且国内有些大的医学中心拿到的微创治疗跟腱断裂的数据也很好,证明微创治疗跟腱断裂的愈合后的强度是可以和开放手术相媲美的。也许在不久的将来我也会开始尝试微创治疗跟腱断裂。(不知道当年科比使用的是那种方法)

在我们医院,保守治疗,一般要使用跖屈位石膏或者支具固定4-6周,然后改为中立位再固定4-6周,之后开始练习2-4周的踝关节活动,当踝关节活动正常后,患者即可正常负重走路了。

手术治疗,我们先谈一谈术前的准备,除了常规的术前检查外,上文说了,跟腱断裂最灾难的并发症是感染。所以我很少急诊行跟腱断裂的修补(除非开放性跟腱断裂)。无论是住院手术的患者还是不住院门诊手术的患者,我都会让患者使用消毒水进行泡脚(医用酒精或者伏、洗必泰等)。

之后,我们来讲讲术后康复。跟腱断裂有点像咱们中国的麻绳断裂,断头有很多的丝丝拉拉的絮状物(学名叫马尾),大部分跟腱断裂患者断头比较整齐,马尾比较少,但是也有个别患者马尾非常长,可以波及整个跟腱组织(可能和原有的跟腱炎症以及受伤的暴力大小,以及就诊时间有关系)马尾很短的病例,缝合一般比较结实可靠,术后一般佩戴2周的跖屈位支具,2周中立位支具即可,然后开始锻炼踝关节的活动度,当踝关节活动度正常后,即可负重行走。而马尾比较长的病例(这种患者的跟腱比较糟脆,缝合的时候经常在打结的时候豁掉),术后要佩戴3周跖屈位支具,3周中立位支具,然后再开始锻炼踝关节活动度。

无论手术治疗还是保守治疗,在患者正常走路3周左右,开始让患者练习患足提踵(就是伤脚提脚后跟),从一天一个,慢慢增加到每天十个(两天加一个)。当患者可以完成单足提踵每天10个,连续一个月,患者就可以恢复运动

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吕扬
副主任医师
骨科门诊
脊柱及四肢创伤 足踝外科,颈椎,腰椎病。
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