原创 视神经脊髓炎患者如何选择预防复发的药物
2022年06月05日 【健康号】 任士卿

视神经脊髓炎谱系疾病患者如何选择预防复发药物?
视神经脊髓炎谱系疾病是我国比较常见的一种中枢神经系统炎性脱髓鞘性疾病,主要临床表现为反复出现的伴眼睛疼痛的急性视力下降(视神经炎)、急性发病的肢体无力、麻木、捆绑感以及大小便障碍(急性脊髓炎)以及其他表现如严重呃逆呕吐发作(最后区综合征)、看东西双影(脑干病变)等。几乎100%患者将来会复发。并且视神经脊髓炎谱系疾病有一个特点,复发一次病情就加重一次。不复发,一般病情不会加重。因此一旦确诊,医生会告知你需要尽早开始,长期甚至终生使用免疫抑制剂药物预防复发。随着新的药物出现,越来越多的药物用于视神经脊髓炎谱系疾病的预防治疗,如何选择是每个患者面临的问题。
目前用于该病预防复发的药物有三大类:1,口服的药物:硫唑嘌呤、吗替麦考酚酸酯、氨甲蝶呤、他克莫司环磷酰胺以及激素等;2,定期静脉输注的药物:利妥昔单抗环磷酰胺托珠单抗依纳利珠单抗依库珠单抗静脉注射用免疫球蛋白等;3,定期皮下注射药物:萨特利珠单抗、奥法妥木单抗等。种类繁多,价格以及副作用有很大区别。由于这些药物目前均不在国家医疗保险报销范围之内,患者选择药物需要注意以下几个方面。
1.  根据自己的经济情况选择:硫唑嘌呤最便宜,单抗类价格较贵;
2.  根据自己的个人习惯选择:口服药物需要每天服用,并且硫唑嘌呤吗替麦考酚酸开始使用前几个月需要联合激素口服,担心激素副作用以及每天口服药物麻烦者应慎重选择;静脉输注药物需要定期到医院住院输注,如利妥昔单抗一般6个月静脉输注一次;皮下注射药物相对方便,和糖尿病患者皮下注射胰岛素一样,自己在家就可使用,如萨特利珠单抗一般每4周皮下注射一次,但对于害怕注射患者可能是个缺点;
3.  选择治疗证据较强的药物:根据临床大量视神经脊髓炎谱系疾病病例的药物治疗效果,每种药物的治疗证据等级不同,分ABC级推荐,A级最好,B级次之,C级再次之。当然随着临床研究的增多,证据会发生变化。但目前A级推荐的药物有:利妥昔单抗萨特利珠单抗依纳利珠单抗依库珠单抗;B级推荐有:吗替麦考酚酸硫唑嘌呤氨甲蝶呤托珠单抗;C级推荐:他克莫司环磷酰胺。
4.  根据自己是否准备妊娠选择药物:妊娠是复发的高危因素,尤其是产后3个月。准备妊娠前一定要和神经内科以及产科医师沟通妊娠安全问题。妊娠和哺乳期间激素和静脉注射用免疫球蛋白相对比较安全。小剂量(小于2毫克/公斤体重/天)硫唑嘌呤相对安全。吗替麦考酚酸必须妊娠前6个月停用。禁忌使用环磷酰胺氨甲蝶呤;最近有一些证据表明单抗类药物如利妥昔单抗、依库珠单抗、托珠单抗似乎对妊娠相对安全的。另外也可在准备妊娠前换用相对安全的预防药物。
5.  尽可能选择副作用较小的药物:尽管每种药物均有副作用,但个人体质不同,出现副作用的可能性就不同。目前证据表明常用的三种药物硫唑嘌呤、吗替麦考酚酸和利妥昔单抗比较,硫唑嘌呤副作用最多,利妥昔单抗效果最好。

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任士卿
主任医师/教授
神经内科
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