原创 徐道祥主任医师谈抑郁症的药物治疗
2018年09月17日 【健康号】 徐道祥     阅读 11371

在谈药物治疗之前,先简单说一下抑郁症的发病原因,目前认为抑郁症的发病原因是多种因素造成的,如病前性格,不良的生活工作事件,遗传因素,压力等等,不是某一个因素导致的,这些因素都是诱因,发病的病因至今不明。

但是有一点可以肯定,这些发病诱因会导致大脑神经内分泌-神经递质失衡,造成抑郁等症状的出现,而抗抑郁药可以使失衡的神经内分泌-神经递质趋向正常,从而使抑郁症状消失,情绪恢复正常。补充一句:大脑的功能都是通过神经递质来进行传递的,神经递质就好比是邮差,来传递信息,发挥生理功能。比较重要的神经递质有:5-HT(五羟色胺),NE(去甲肾上腺素),DA(多巴胺)等等。

抑郁症是一种治疗效果较好,预后也不错的情绪障碍,因此即使你被确诊为抑郁症,也不必过分担心。治疗通常包括中西药物治疗和心理治疗以及物理治疗。

治疗目标:

①提高临床治愈率,最大限度减少病残率和自杀率,②临床症状尽可能治愈,但不过分追求症状的完全消失③提高生存质量,恢复社会功能④预防复发。

抗抑郁药物的使用思路:

单一用药为主,必要时联合用药:

单一和联合是指同一类药物之间,如难治性抑郁症可以度洛西汀联合艾司西酞普兰,或者联合米氮平,或者联合安非他酮,一般是不同药理学作用的药物之间联合,同类药物一般不联合。

疗效不好的调整思路:

药效不好,请检查诊断是否有误,是否有躯体疾病等器质性因素干扰了治疗,请做相关检查排除器质性疾病,一般来说药物的调整多是换药、加量或者联合。

(一)药物治疗原则:

1.足量:如果服用的药物剂量不够,就会使药物起效慢,疗效差。一般来说,说明书介绍的常用药量就是治疗量,具体到每个患者,要有精神科医生根据患者服药后的反应、表现来判断是否足量。

2.足疗程:也就是说服的药量够了,服用的时间也要够,时间不够的话疗效也会不好。一般来说充足药量服用6-12周后再评估疗效,比较客观和准确,根据疗效再决定下一步的治疗,是继续服用还是换药还是合并用药。

3.个体化原则:是指每一个患者对药物的疗效和副作用都不一样,会有较大的差异。可能我吃这个药疗效好,没啥副作用,而你吃这个药效果差副作用大。我会根据病人服药后的具体情况来调整药量和服用的时间,这就是个体化原则。

注意:服药的常见问题就是服用的量不够、时间不足就调药、服药时间不够、维持时间不够、过分担心药物副作用而自行停药减药。

由于抑郁症是一种常见的,容易复发的情感疾病,文献报道如果不给与药物干预的话,可能有10-20%左右的患者一生只得一次,以后不会复发,但大部分的患者有可能会复发。所以为了让每一位患者尽量少复发,不复发,长期的药物维持治疗必不可少,长期的药物维持对于防止复发有着极其重要的作用。为啥有的患者不会复发?我观察了一下没复发的患者,共同点就是有一个好的性格:开朗、乐观、胆子大、独立自主性强,可能性格原因是不复发的最重要因素了。

一般来说第一次得病痊愈后系统服药一年以上,得病两次要服药2-3年以上,得病三次及以上的患者要长期服药,这个服药的时间仅供大家参考,最近有观点认为复发的患者服药时间不需要那么长时间服药,具体到每一位患者如何服药、服啥药物、服多久的药物,精神科医生要根据患者的具体情况再具体确定服药的时间。

(二)抗抑郁药物副作用:

一般来说临床常用的抗抑郁药物不良反应较少而轻微,常见的不良反应有恶心、呕吐、厌食、便秘、腹泻、口干、震颤、失眠、焦虑及性功能障碍、镇静、倦睡、头晕、疲乏、食欲和体重增加、头痛或偏头痛。

一般来说不良反应和服用的剂量、服用的方法、药物的种类有关系,也和个体有关,也和开始服药的剂量有关系,大多数不良反应在服药后的1-2周消失,如何把药物不良反应降到最低?个人经验:开始服药剂量要小,如赛乐特开始服用5或者10mg,也就是开始服0.25-0.5片,加药不必过快,及时处理不良反应:如服用安定类药物抗焦虑,病情较重的话那就加的快一点。

不要被说明书列的一堆副作用吓到,不少患者以为只要用了这种药,说明书上标列的不良反应就一定会出现,因此,许多药都不敢用,结果延误了疾病的治疗,其实不良反应发生率不高,程度不重,尤其是严重副作用其实很少见,如果您一旦发生不良反应,请咨询医生。如果您既往已经发生过某些不良反应,在就诊时也一定要告诉医生,我们会有办法处理的。

(三)临床心得:

在介绍治疗心得之前,先说一下抑郁症患者的大脑发生了哪些生物学改变:研究表明,患者大脑的神经递质失衡了,主要有

1.5-羟色胺(5-HT)功能不足

2.去肾上腺素(NE)功能不足

3.多巴胺(DA)功能不足

4.其他递质功能异常

可以说抑郁症是大脑发生了神经生物学改变的疾病,它的发病是有生物学基础的,物质决定意识,大脑神经的生物学改变与抑郁症发病紧密相关,抑郁症不是思想问题,也不是意志不坚定,就像感冒一样,它是情绪上感冒了。

我根据自己的临床经验,简单介绍一下目前临床常用的一些药物,一些不常用的药物就不介绍了。

1、5-HT再摄取抑制剂(SSRI类抗抑郁药物):

①氟西汀(商品名百忧解,奥麦伦)

进食障碍(贪食症、厌食症的首选药);对少动少语等阻滞性比较明显的抑郁症效果较好,对强迫症的疗效也较好。常用剂量每日20-60mg。

②帕罗西汀(商品名赛乐特,乐友)

它是各种焦虑症的首选药物,对焦虑的效果好,对伴有明显焦虑的抑郁症是首选的,对恐怖症,强迫症疗效也很好,是社交焦虑症的首选药。常用剂量每日20-60mg。应用的一点体会:开始服用赛乐特时,先吃0.25-0.5片,吃几天后再加到0.5-1片。如果停药的话,慢慢减量,不可一下子停用赛乐特。个别患者服药后有一定的镇静作用,可以放到晚上服药,一般是早上服药;个别患者会出现一过性的高血压,高血压患者需要监测血压。这个药物治疗抑郁、焦虑效果很好,可以用卓越来形容,只是副作用稍大一些,使用需要技巧。

③舍曲林(商品名左洛复,乐元)

儿童抑郁症的首选药,副作用偏小,对老年抑郁症,伴有心脏疾病的抑郁症比较适合。常用剂量每日100-200mg,治疗强迫症也较好。

④西酞普兰和艾司西酞普兰(商品名喜普妙,来士普,百洛特等)

副作用少,是老年抑郁症和伴有躯体疾病的抑郁症的首选药。西酞普兰的常用剂量每日20-60mg。艾司西酞普兰的常用剂量每日10-20mg,艾司西酞普兰药效更好,可能对一小部分患者有明显困倦的副作用。艾司西酞普兰效果很好,副作用几乎是最小的。

⑤氟伏沙明(商品名兰释)

第一个上市的SSRI类抗抑郁药物,有助眠的作用,作用于褪黑素系统,对伴有失眠的抑郁症患者较适合,治疗强迫症效果好,难治性强迫症以及儿童强迫症的首选药。

一般认为服用了一种5-HT再摄取抑制剂疗效不好的话,换用另外一种5-HT再摄取抑制剂仍然会有疗效。这五种药物尽管属于同一类药物,但实际上还是各有各的特点,俗话说龙生九子子子不同,药物也是一样。

2、NE/5-HT再摄取抑制剂(SNRI类抗抑郁药物)

①文拉法新:(商品名怡诺思,博乐欣等)

对于重性抑郁疗效较好,对于躯体不适主诉较多的抑郁症也是首选的,作为双受体作用的药物,疗效好是它的特点。常用剂量每日75-225mg。

②度洛西丁(商品名欣百达,奥思平等)

疗效不错,对于迟滞性抑郁,伴有疼痛明显以及躯体不适主诉较多得抑郁症是首选的药物。抗焦虑效果也不错。常用剂量30-60mg。我用这个药比较多,临床实践疗效卓越。度洛西汀联合SSRI类药物治疗难治性抑郁症是我的主要思路。

3、NE及特异性5-HT受体拮抗药(NaSSA)

米氮平和米安色林片

这两个药有血缘关系,米氮平是在米安色林的基础上研发出来的,作用于神经细胞突触前膜的α受体,从而提高5-HT以及NE的释放,提高5-HT以及NE神经的功能,抗抑郁,有催眠的作用,适合夜眠不好的患者,常和5-HT再摄取抑制剂合用用来治疗难治性抑郁。我用的不多这个药物,有研究认为联合SSRI类药物使用,抗抑郁效果较好。

4.DA/NE再摄取阻断剂(NDRI)

安非他酮

这个药是NE/DA再摄取阻断剂,提高中枢的DA以及NE的功能,是双相障碍抑郁相的首选药,不容易诱发躁狂,也可以与SSRI类药物连用,治疗难治性抗抑郁。安非他酮可以用来戒烟,缓解戒烟的戒断症状,联合安非他酮治疗难治性抑郁症是我的一条思路。

5.三环类药物(TCA)

阿米替林,麦普替林,多塞平,氯米帕明等

老药,价廉是其优点,副作用偏大是它的缺点,但是疗效不差,对于经济条件不好的患者来说是首选药物。常用的药物有。阿米替林可以说是抗抑郁药物中疗效最好的抗抑郁剂之一了。

6.NE再摄取抑制剂(NRI)

瑞波西汀

瑞波西汀为选择性去甲肾上腺素(NE)重摄取抑制剂,通过对NE再摄取的选择性阻滞,提高中枢内NE的活性,从而改善患者的情绪。一般认为对兴趣减退等NE缺乏的症状效果较好,单用该药抗抑郁效果可能不是很强,因为抑郁症和5-HT的关系似乎更紧密,联合瑞波西汀治疗难治性抑郁症是我的一个思路。

7.增效剂:

对于双相抑郁以及难治性抑郁,失眠严重、情绪不稳、焦虑明显的抑郁症患者,有时会合用奥氮平、喹硫平等抗精神病药,它们同时也是情感稳定剂,可以起到增加抗抑郁疗效的作用,有时还会对病情恢复有很大的帮助。因为抑郁症、精神分裂症都是神经递质的均衡被破坏,几乎所有的精神疾病都和DA、5-HT、NE关系密切。增效剂有时会有很神奇的效果。

8.中医药治疗:

中医认为抑郁症属于郁证,我查阅了大量文献,大家一般认为抑郁症的主要病症是肝郁,也有认为是肾虚、肺气虚等,治疗多多采用疏肝理气,健脾补肾之法治疗,常用的方剂逍遥散、柴胡舒肝散等,针灸亦有疗效。

我的经验是:中医配合西医治疗抑郁症,确实能够提高疗效,改善治疗依从性,我会继续总结经验,探索更好的治疗。

对于每一位患者来说,选用什么药,要根据患者发病的次数,症状的特点,既往服药治疗的情况,经济条件,年龄等等综合考虑,要在精神科医生的指导下用药。

(四)抑郁症药物治疗的难点:

一次抑郁发作的药物治疗期分为:急性期治疗(6-8周)、巩固期治疗(12周)、维持期治疗(6-12个月)。

药物治疗的不足:急性期痊愈率还是不太高,起效时间还是不够快。巩固期往往有残留症状,维持期患者治疗依从性不好,随意停药、减药,复发率较高。

对策:实践和资料表明药物治疗联合心理治疗在抑郁症的整个病程治疗中,都异常重要,不但早期提高痊愈率,消除残留症状,关键是改善治疗依从性,大幅降低患者的复发率。

(五)联合用药的利弊:

中医讲究药物组合,讲究君臣佐使搭配使用,起到互补的作用,而抗抑郁药物治疗提倡单药治疗,主要是考虑的抑郁症具体发病机制不明,联合用药可能副作用大,不好判断是谁起到治疗作用等。当患者治疗有困难时,药物治疗可以考虑联合使用,我的实践表明联合用药治疗难治性抑郁症会有很好的效果,中医的学习使我对药物的联合使用有了更深的认识和体会。

总结:

1、抑郁症是最常见的情绪障碍,它可治疗、可预防,预后好。大家消除偏见,正视抑郁症-情绪的感冒而已,积极求医,积极治疗。

2、抑郁症需要在精神科医生的指导下服药治疗,症状缓解后还需要坚持服用一段时间的药物,不可自行停药,配合心理治疗,对于抑郁症的恢复,效果更好。各种抗抑郁药物都有自己的特点以及首选适应症,请务必系统治疗、规范治疗。

3、我的实践来看,健全的性格是抑郁症预后好、不复发的最重要原因之一,通过中医心理治疗(TIP疗法),完善性格,是防止抑郁症复发的核心点。药物联合心理治疗,中西医结合治疗抑郁症,是提高抑郁症疗效的关键。

4、建议广大患者多学习各种精神卫生常识,做到患病后早发现、早诊断、早治疗,对于减少病痛,意义重大。

最后想说,抑郁症一点也不可怕,它可治、可防、可控,就是一种情绪上的感冒,没啥大不了得,怕的是患者和家属回避疾病,不听医生的意见,不配合治疗,不承认有病,要想恢复正常就是比较麻烦的一件事情了。

至于每一位患者服用哪种药物合适,则要综合考虑到患者的病情,既往用药经历及服药后的效果,患者对药物的耐受情况,副作用情况,还要考虑到患者的经济情况,综合考虑后做出决定,然后再随访患者,随时调整治疗方案,使患者逐步走向康复,让笑容绽放在每一位家庭成员的脸上。

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徐道祥
主任医师/教授
温州市第七人民医院
中西医结合治疗精神障...
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