原创 反肩置换(2)--治疗巨大不可修复性肩袖损伤的新希望
2019年01月25日 【健康号】 何耀华     阅读 11841

巨大不可修复性肩袖损伤治疗的新希望

肩袖是肩关节周围的冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌四块肌肉的肌腱部分汇合而形成的解剖结构,附着于肱骨近端的大结节和小结节处。肩袖维持着肩关节稳定和正常活动。肩袖撕裂经常引起肩关节疼痛和活动障碍,小范围的肩袖撕裂,通常采用关节镜下肩袖修补术进行治疗。即通过植入铆钉,将撕裂的肩袖重新缝合至肱骨止点(图1)。

图1

然而,由于有些患者就诊不及时,肩关节疼痛一拖再拖,导致损伤的肩袖萎缩加重、肌腱质量变差,以至于常规的肩袖修补手术无法将肩袖拉回肱骨止点处进行缝合。通常将该种类型的的肩袖损伤称为巨大不可修复性肩袖损伤。

巨大不可修复性肩袖损伤对于骨科医生来说,是一种巨大的挑战;对于患者来说,巨大不可修复性肩袖损伤会引起肩关节运动受限,从而致使其丧失部分日常生活能力,往往对其生理与心理造成巨大的影响。

针对这一问题,国外学者Grammont早在1987年就提出使用反肩置换手术治疗巨大不可修复性肩袖损伤。反肩置换是将肩关节假体的球形关节面位于肩胛骨关节盂侧,而盂杯位于肱骨近端的半限制性人工全肩关节(图2)。原理是通过将肱骨头与肩胛盂的球臼接触关系面反转调换,从而将肩关节旋转中心内移来,以此增加三角肌力臂,并大大增加三角肌的力矩,由此来替代肩关节启动外展时肩袖所提供的下压肱骨头作用,以帮助上臂完成外展动作,因此主要适用于伴有肩袖功能缺失的患者。

图2

下面,我们来详细介绍一下反肩置换手术:

一、为什么反肩置换的假体称为“反向”假体?

肩关节是一个球窝关节,肱骨头(球)是肱骨的一部分,关节盂(窝)是肩胛骨的一部分(图2)。在标准的肩关节置换(解剖型肩关节置换)中,肩关节的肱骨头由金属球代替,关节盂由塑料件代替(图3)。

图3

在“反向假体”中,肩关节仍然被用金属和塑料制成的零件或部件替换(图4)。反向假体和标准肩关节置换术之间的巨大差异在于,反向假体中的球被放置在关节的窝侧,这与它正常的位置相反。然后将窝放置在臂侧,在臂侧由肱骨中的金属杆支撑。因此球和窝与正常的位置相反。

图4

二、哪些患者适合做反肩置换手术?

1、巨大不可修复性肩袖损伤的患者。

2、巨大肩袖撕裂伴有假性瘫痪麻痹(主动抬起上肢功能丧失)的患者。

3、严重的肩袖损伤导致肩关节骨性关节炎关节病的患者。

4、肩袖损伤继发肱骨头上移,但是还没出现骨性关节炎的患者。

5、肩关节脱位合并巨大不可修复性肩袖撕裂的患者。

6、多次肩袖修复手术失败的患者。

 

三、反肩置换手术的效果如何?

1. 反肩置换缓解疼痛的效果非常显著。来自欧洲的研究表明,大约85-90%的患者在接受反肩置换手术以后,疼痛能够明显得到缓解。疼痛缓解的程度主要取决于手术原因。翻修手术疼痛缓解的程度要稍低于初次手术,一般认为是由于疤痕形成和长期损伤所致。

 

­2. 反向假体也能恢复肩关节一定范围的活动度,但恢复的程度不像疼痛缓解那样可预测。大多数患者能够在不需要倾斜头部的情况下到达头顶。大多数患者其它方向的运动也能有改善,但如果他们的肩袖被完全撕裂,外旋功能可能不能改善。


3. 反肩置换以后,90%左右的假体使用年限能够超过15年。

 

四、手术可能会有哪些并发症?

1. 最常见的并发症是假体脱位,即假体头部从假体窝部脱出。幸运的是,通常可以通过手法操作将其复位,然后将手臂固定一段时间。如果假体持续脱位,有时需要通过手术来紧缩关节。

 

2. 感染是第二常见的并发症。感染的发生率很低,但一旦发生,对于患者和医生来说都是一个很棘手的问题。有时候可以通过手术清洗或使用抗生素 控制感染。但如果感染迁延不愈,可能需要进一步手术。

 

3. 另一并发症是肱骨臂可能与肩胛骨的骨性部分发生撞击。这种撞击可能会导致肩胛骨形成凹槽,但通常不会导致疼痛。通常这种并发症通过规避上肢一些方位的活动或口服药物即可控制,不需要进一步手术治疗。

 

4.其它并发症很少见,比如手术中神经受牵拉会导致刺痛、麻木和无力。血管损伤更加罕见,但疤痕较多或多次手术史的患者也有可能会发生。再就是任何手术都有可能发生的并发症,比如腿部深静脉血栓脱落导致肺栓塞;心脏病;中风;药物或麻醉过敏反应等。依据我们的经验,这些并发症在术后发生的概率极低。

 

五、反肩置换手术后需要哪些康复?

1、术后要定期复查,如果出现不适,或因意外情况造成关节受伤,要及时到医院检查治疗。手术后患者也要注意,有感染如扁桃体炎、皮肤感染、手足癣的要积极治疗。

2、术后在医生和康复理疗师指导下积极进行长期的、艰苦的康复锻炼后你可以重新从事手术前因为疼痛而放弃的一些活动和工作。手术成功康复顺利的情况下,术后6个月功能会极大改善,疼痛也较轻微。如果不积极配合功能锻炼,可能术后肩关节功能恢复程度不甚满意。

  到目前为止,反肩置换手术已经发展了30多年,技术方面已经很成熟。反肩置换手术将更好地为广大不可修复肩袖损伤患者带来新的福音。


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