食管气管瘘消化内镜治疗新进展
2019年10月16日 【健康号】 任淑红     阅读 10335

王子恺等  消化界  3天前


摘要
食管气管瘘是食管与气管和(或)支气管之间破溃形成的病理性交通,多由食管癌和肺癌等恶性肿瘤进展侵犯,以及放射治疗和化学治疗等导致,良性因素较少见。食管气管瘘一经确诊,需立即治疗,以尽快封堵瘘口,缓解症状,改善患者生命质量。以食管支架置入为代表的消化内镜微创介入技术是治疗食管气管瘘的重要手段。本研究就食管气管瘘治疗中食管支架类型选择、置入方法和疗效,以及其他消化内镜技术的应用情况进行总结。

食管气管瘘(esophagorespiratoryfistula)是由各种良恶性因素导致食管与气管和(或)支气管之间破溃形成的病理性交通。食管气管瘘患者无法正常进食、咳嗽剧烈,常存在难以控制的肺部感染,生命质量差,病死率高。食管气管瘘多继发于晚期食管癌,也可见于晚期肺癌、纵隔恶性肿瘤和甲状腺癌等,其中食管癌患者中食管气管瘘发生率为5%~15%,肺癌患者中食管气管瘘发生率约为1%。恶性食管气管瘘可由肿瘤直接侵犯引起,也可由肿瘤放射治疗、化学治疗、激光治疗或支架置入治疗导致。良性食管气管瘘多源于外科手术后、外伤、食管异物、气管导管长期压迫、感染性疾病(食管结核、梅毒或真菌感染)和自发食管破裂等。

食管气管瘘可严重威胁患者生命,早期诊断和治疗非常重要,通过临床症状、影像学、胃镜或支气管镜所见,食管气管瘘诊断一般不难,确诊后应立即治疗。良性食管气管瘘经评估后能手术者尽量行手术治疗。恶性食管气管瘘患者一般为肿瘤晚期,身体状况差,基本不适合手术治疗,可选择的治疗措施非常有限。随着内镜诊疗技术的不断发展,内镜下支架置入治疗成为食管气管瘘特别是恶性食管气管瘘的首选姑息治疗手段,在改善食管气管瘘患者临床症状、改善患者生命质量和延长患者生存期等方面具有重要作用。本研究就食管气管瘘消化内镜治疗的最新进展作一综述。

1
消化内镜下食管支架置入治疗

1.支架选择:

内镜下支架置入治疗是食管气管瘘的主要治疗手段,对于无手术指征的恶性食管气管瘘和部分良性食管气管瘘患者可采用内镜下支架置入。一般采用全覆膜或部分覆膜的自膨式金属支架,支架需封闭瘘口且与周围管壁贴合良好,支架覆膜不易破损,稳定性好、不易移位并能长时间维持一定张力。食管支架上下缘需超出瘘口2cm以上,直径一般选择1.7~2.0cm。另外,支架上缘预计可放置到食管入口附近者应选择直径更小且上缘无喇叭口的支架。目前关于不同厂家、不同型号食管支架治疗食管气管瘘疗效的临床随机对照研究匮乏,缺乏循证医学依据,临床上多根据患者的具体情况选择支架类型和置入方法。

2.置入原则:

支架置入需根据食管气管瘘的类型及具体情况确定,可单用食管支架或气管支架,也可联合置入食管支架和气管支架。欧洲消化内镜学会建议首选覆膜自膨式金属支架置入治疗恶性食管气管瘘,但关于支架置入的最佳时间尚不明确,应根据个体差异制定。食管气管瘘患者食管狭窄明显而气管无狭窄时可单独放置食管支架,如效果不佳可考虑放置多枚食管支架。食管无明显狭窄时单独放置食管支架移位率较高,可采用食管无覆膜联合覆膜双金属支架置入的方式,前者起到固定作用,后者起到封堵瘘口的作用;此时也可单纯放置气管支架。食管气管瘘患者食管和气管均存在中重度狭窄,或者单独使用食管或气管支架封闭瘘口不能实现时,可采用食管和气管支架联合置入的治疗方式,此时应先置入气管支架,再置入食管支架,避免食管支架对气管的压迫而加重气管狭窄,加剧患者呼吸困难甚至威胁生命。另外,当食管气管瘘瘘口位于颈部食管时,放置食管支架可能会引起较严重的疼痛和异物感,影响吞咽功能,但随着覆膜金属支架工艺的改进和内镜技术的提高,食管上段食管气管瘘并非支架置入的禁忌证,如食管上段食管气管瘘经内镜和影像学等评估后确实无法放置食管支架时可考虑置入气管支架。另外,良性食管气管瘘可采用短期置入食管支架的治疗方式,但不推荐特定类型的支架,支架放置的时间应根据个体差异确定。良性食管气管瘘多选择食管覆膜自膨式金属支架;生物可降解支架也可用于治疗良性食管气管瘘,但临床数据有限。此外,也可选择其他内镜方法治疗良性食管气管瘘。食管支架一般不适用于胸腔胃瘘和吻合口瘘等广义上的食管气管瘘,因为此时食管支架封堵困难,只能考虑单纯气管支架置入封堵瘘口,也可先置入气管支架后酌情置入食管支架,并且食管支架可能需要根据患者情况进行定制或采用特殊设计的支架。

3.置入方法:

食管支架置入方法包括X线引导、内镜直视和两种方法联合等方式,绝大多数患者用内镜直视置入法和X线引导法均可顺利完成操作。目前条件较好的消化内镜中心多采用内镜直视联合X线引导的方式放置食管支架,可提高支架置入成功率,缩短操作时间,降低并发症的发生率。内镜直视下操作可直接观察食管及瘘口情况,及时处理术中出血等;联合X线引导可准确定位导丝和支架位置,动态监测支架放置过程,支架置入完毕后可造影观察瘘口封堵效果。另外,根据患者情况,在支架置入后可行食管造影、CT或内镜检查,评估瘘口封堵、支架开放和移位情况。

4.疗效评价:

临床实践已证实食管支架置入治疗食管气管瘘具有创伤小、并发症少、疗效确切等优点,但目前尚无统一的食管气管瘘疗效判断标准。国内王洪武等制定了食管气管瘘疗效评价标准,可供参考。采用食管覆膜支架可使75%~100%的恶性食管气管瘘患者瘘口封堵,症状改善;但食管支架置入1周内瘘口不完全闭合的发生率约为12%,多因支架近端边缘和食管壁之间存在间隙所致,后续可再次置入支架或使用其他封堵技术进行封堵。良性食管气管瘘的临床疗效循证医学证据不多,有研究显示支架置入治疗良性食管气管瘘的成功率在95%以上,临床缓解率为85%左右。

关于食管支架置入治疗食管气管瘘的早期和远期并发症情况,目前临床数据有限。食管支架置入并发症的发生率为0~27%,病死率为0~12%。食管支架置入治疗食管气管瘘相关并发症包括瘘口再开放,肿瘤组织生长或食物导致支架堵塞、支架移位、支架覆膜破坏,以及疼痛、吞咽困难、异物感、出血和肺炎等。有回顾性研究报道食管支架置入1个月后,10%~30%初始治疗成功的食管气管瘘患者会发生瘘口再开放。瘘口闭合后再开放预示着误吸等症状再次出现,其处理较为棘手,可尝试内镜下调整支架或再次置入支架解决。

关于支架置入治疗食管气管瘘的长期生存情况并无定论。恶性食管气管瘘患者接受食管和(或)气管支架置入后,生存期取决于瘘口封堵的情况。研究显示,支架置入组恶性食管气管瘘患者较对照组和胃造瘘组患者的生命质量显著改善,尤其在改善呼吸困难、吞咽困难、饮食问题、口干、咳嗽和唾液分泌过多等方面疗效显著。一项病例系列研究报道支架置入组患者的生存期平均为3.4个月,显著长于支持性治疗组(1.3个月)和单纯营养支持组(1.1个月),差异均有统计学意义(P均<0.01)。

2
其他消化内镜治疗方法

食管气管瘘的其他消化内镜介入治疗方式包括金属夹夹闭瘘口、氩离子束凝固术、生物蛋白胶局部灌注封堵瘘口等,多适合治疗小瘘口,或与食管支架置入联合应用。目前,使用内镜吻合夹(over-the-scopeclip,OTSC)封闭良性食管气管瘘瘘口已有一些报道,可根据瘘口大小选择合适尺寸的OTSC,如瘘口较小的外伤性食管气管瘘可选择尖齿型OTSC,但针对不同类型食管气管瘘瘘口封堵如何选择OTSC的尺寸和类型仍缺乏高质量的临床数据支持。OTSC较传统金属夹具有可封堵更大范围组织,闭合全层消化道和对周围组织张力小的特点,但价格较昂贵,临床没有普及。现阶段,与食管支架置入治疗相比,上述各种内镜治疗方法临床应用经验仍然十分有限。

3
结语

总体而言,食管气管瘘及其消化内镜治疗的循证医学数据有限,主要来自病例报告或病例系列研究,临床诊疗指南缺乏。消化内镜治疗为良恶性食管气管瘘提供了一种微创和安全的治疗选择,可有效改善患者的生命质量,延长患者的生存期。随着消化内镜技术的发展及多学科的合作,食管气管瘘的消化内镜治疗手段和效果将日趋完善。

参考文献:略

选自:中华消化杂志,2019,39(1):61-63.
作者:王子恺,李淑玲,李闻  解放军总医院第一医学中心消化科
转自:消化科空间

提示x

您已经顶过了!

确认
''
|
任淑红
副主任医师
泰安八十八医院
消化内科,中医内科,...
吞咽障碍、胃食管反流病、消化不良症、消化性溃疡、急慢性胰腺炎、肠易激综合征、炎症性肠病、功... 更多
去Ta主页
Ta最近的文章 更多 |

热门文章

请选择举报原因
垃圾广告信息
色情低俗内容
违规有害信息
侵犯隐私、虚假谣传