生殖细胞肿瘤是发生于生殖腺或生殖腺外的肿瘤，由原始生殖细胞或多能胚细胞转型而形成；胚胎发育第4周在卵黄囊区可见未分化的、无性别差异的胚胎性生殖腺，此后原始的生殖腺从卵黄囊移行至后腹膜的生殖脊，受性染色体信息指令调控发育成熟为卵巢或睾丸，并分别下降至盆腔、阴囊，在此过程中，原始生殖腺也可发生异位移行，如移行至松果体、纵隔、后腹膜、骶尾部等。由于生殖细胞性肿瘤可发生于任何一个原始生殖腺正常或异位移行的部位，因此生殖细胞肿瘤除了可以原发于卵巢和睾丸外，还可以发生在性腺外（extragonadal），且多位于中线附近，如松果体，骶尾椎、纵膈腔、后腹腔等。

儿童的生殖细胞肿瘤相对少见，约占儿童恶性肿瘤的1%，其中58-70%来源于性腺外，其发病率按部位依次为：骶骨，腹膜后，纵膈和松果体。中国医科大学附属盛京医院小儿外科张可仞

病理

生殖细胞肿瘤的组织类型复杂，比如原始生殖细胞未分化时可发生无性细胞瘤，生殖细胞未分化可发生胚胎癌，如发生胚胎分化则可形成畸胎瘤；胚外组织分化可发生绒毛膜癌，内胚窦瘤；间质肿瘤起源于卵巢或睾丸的性索，较少见的上皮性肿瘤来源于体腔上皮；而且肿瘤发生部位多，不同部位的各种肿瘤形态相似，但组织类型及生物学特性不尽相同，各肿瘤中既有良性成分又有恶性成分，恶性成分决定生物学行为，依据肿瘤的组织来源，可将生殖细胞肿瘤分为以下几类：

1.       畸胎瘤（teratoma）

依病理型态分为成熟畸胎瘤、未成熟畸胎瘤、恶性畸胎瘤。成熟畸胎瘤为良性肿瘤，由已分化的组织构成，未成熟畸胎瘤指在分化成熟的组织中含有分化不成熟的胚胎组织，多为神经胶质或神经管样结构；恶性畸胎瘤是指瘤组织中含有恶性成分，主要分为卵黄囊瘤，无性细胞瘤和胚胎性癌；按组织成熟程度和未成熟组织的多少，畸胎瘤还可以进一步订出不同的分级(grade)。

2.       卵黄囊瘤（yolk sac tumor）

肿瘤质脆而软，灰白或灰黄色粘液样，常有大小不等的出血及坏死灶。镜下结构复杂，呈单个小细胞、质少，圆形或卵圆形，核仁不明显；或为一些较大的细胞，具有明显的胞核及核仁，像胚胎性癌或生殖细胞瘤成团排列，有丝分裂程度不一，具体又分为假乳头型、微囊型、实体型和多囊卵黄型。

3.       生殖细胞瘤

精原细胞瘤有完整的包膜，实体性，切面成灰黄色，有弹性，可伴有出血坏死；镜下：肿瘤细胞被浸有淋巴细胞的纤维组织分割成巢，细胞大，胞质胞膜清晰，核1-2个，核大，常有异物或朗格汉肉芽肿，可出现合体滋养体层，但不影响预后。

4.       其他

较少见，包括恶性胚胎癌（embryonal carcinoma）、绒毛膜癌（choriocarcinoma）、胚组织瘤（polyembryoma）、性腺母细胞瘤 (gonadoblastoma) 等，这类瘤的恶性度高。

临床表现：

患者的临床表现依肿瘤发生的部位而有不同的症状：

1.     睾丸（testis）生殖细胞肿瘤：以卵黄囊瘤最为多见，初期可于阴囊摸到无痛的肿块，常被误认为阴囊水肿，渐渐可能会有压痛现象，容易转移到后腹腔淋巴结、肝脏、肺部、骨头等部位，可能会并发其它症状。隐睾症的男童发生恶性睾丸肿瘤的机率为一般男童的10-50倍，所以应及时治疗，以免转变为睾丸肿瘤。

2.     卵巢（ovary）生殖细胞肿瘤：以畸胎瘤最多，常出现疼痛、恶心、呕吐现象，有时因肿瘤发生扭转、破裂，引起急性腹痛。

3.     骶尾椎（sacrum-coccyx）生殖细胞肿瘤：常见于婴幼儿，出生就可见肿瘤长于后臀区，女生多于男生，多属良性畸胎瘤。常出现便秘、膀胱功能受影响、下肢轻瘫等症状。

4.     中枢神经系统生殖细胞肿瘤：大部份位于脑部之松果体（pineal body），有时也会长于脊柱，可能会引起神经相关的症状，如尿崩症、恶心、呕吐、嗜睡、头痛等。

5.     纵膈腔（mediastinum）生殖细胞肿瘤：肿瘤若压迫到气管或支气管，可能引起咳嗽、喘、胸痛、咳血等症状。

6.     腹膜后（后腹腔，retroperitoneum）生殖细胞肿瘤：可能因肿瘤压迫肠道或泌尿道，造成疼痛、肠阻塞、便秘等。

7.     其他：生殖细胞肿瘤也可能侵犯阴道、子宫等部位，造成异常的阴道出血。少部份的畸胎瘤会发生于咽喉、口腔、眼窝、颈椎等部位，可能会造成呼吸道阻塞。

生殖细胞肿瘤的常见检查：

1.     完整的病史收集与身体检查评估。

2.       肿瘤标记物检查：某些生殖细胞肿瘤会分泌特殊的胎儿蛋白（α-fetoprotein, AFP）、人类绒毛膜性腺激素（β-human chorionic gonadotropin, β-HCG），可做为诊断及治疗的参考依据，同时也是完成治疗后追踪的重要检查之一。

AFP是胎儿期最早出现的血浆结合蛋白，胚胎早期在卵黄囊内产生，之后由肝细胞及消化道产生，AFP升高对于多数恶性生殖细胞肿瘤的诊断具有重要指导意义，但由于1岁内儿童AFP血浆浓度变化幅度大，故对于年龄小于8月的婴儿，AFP的浓度变化不能提示肿瘤的残留或复发；

人类绒毛膜性腺激素（β-human chorionic gonadotropin, β-HCG）是一种糖蛋白，妊娠期由胎盘合体滋养层细胞合成维持黄体活性，血清测定的是具有抗原特异性的β片段，生殖细胞肿瘤患者伴有血清β-HCG升高，提示具有两种细胞的克隆，一种是合体滋养层，如绒毛膜癌，一种是合体滋养层巨细胞，常见于精原细胞瘤或无性细胞瘤，胚胎性癌偶见；

乳酸脱氢酶（LDH）是一种与各种实体肿瘤生长及消退有关的糖分解酶，与肿瘤符荷有一定关系，有助于评估手术治疗的可行性。

3.     胸部X光检查：确认是否有肺部转移。

4.     超音波、计算机断层扫描（CT）或磁振造影（MRI）：确认肿瘤部位、大小，以及是否有周围组织侵犯，淋巴结转移及肝脏、肺部，甚至中枢神经系统的转移。

5.     骨骼扫描（bone scan）：确认是否有骨骼转移。

6.     病理切片检查：手术取出肿瘤以确认病理组织。

治疗

儿童生殖细胞肿瘤的治疗需根据组织类型、肿瘤起源、年龄及临床分期等有不同，需采取个体化的综合治疗方案，近年来随着有效化疗药物的不断发展，外科手术治疗，尤其在选择手术时机与提高手术切除率等方面取得了长足的进步，另外反射治疗也是某些儿童生殖细胞肿瘤类型的重要治疗手段。

1.     手术治疗

良性肿瘤首选手术切除，任何局限性恶性肿瘤也应尽可能完全切除，在有效化疗可行的情况下，进展期恶性肿瘤不以切除重要生命器官为代价，应先部分切除或仅取活检，确定组织类型，指导化疗方案的选择，在有效化疗实施后（瘤体迅速缩小、组织学上成熟为畸胎瘤），再择期二次手术可达到最佳的治疗效果。

2.     化学治疗

许多化疗药物均可用于儿童生殖细胞肿瘤的治疗，比如放线菌素D，长春新碱，博来霉素，顺铂和依托泊苷等，但每种药物的作用机制以及敏感程度都不相同，因此对于儿童生殖细胞肿瘤的化疗原则，与其他恶性肿瘤的原则一致，要遵循联合，序贯的原则；联合用药可发挥药物的协同作用，并可有效降低耐药的产生，目前，各种化疗方案均是以顺铂为基础的联合用药。对于儿童生殖细胞肿瘤的化疗方案目前均采用儿童肿瘤协作组和儿童癌症协作组的PEB标准方案；标准PEB方案为5天，每3-4周1次，共4-6个疗程，顺铂20mg/m2,静脉滴注；年龄小于1岁者按公斤体重给药：博来霉素0.5mg/kg，依托泊苷3mg/kg，顺铂0.7 mg/kg。英国小儿癌症研究组最新研究证实，对预后良好的生殖细胞肿瘤3天PEB方案安全可行，5年生存率为93.2%，无瘤生存率为87.8%。

3.放射治疗

放射线治疗则主要用于治疗胚细胞瘤（germinoma）或位于脑部之肿瘤，有较佳之疗效；           

生殖细胞肿瘤的分期、复发及转移

生殖细胞肿瘤的侵犯程度可以帮助医师决定治疗计划及了解预后,生殖细胞肿瘤依发生部位不同，而有不同的分期方法，一般来说，局限在原发部位，没有侵犯到大血管，可完全切除者为第一期，若发病时肿瘤已转移到肝脏、肺部、骨头等部位时，则称为第四期。

生殖细胞肿瘤容易复发，因为治疗后残存的少数癌细胞在各种检查中很难以发现，要等到这些癌细胞又增生到相当程度时，病征才会再出现，即使手术非常成功，患儿术后也需长期随访，定期做血清学，超声和影像学检查等，达到早期发现，早期治疗的目的。

生殖细胞肿瘤会不会影响生育功能？一般而言，化学治疗并不会影响生育功能，但每个人的肿瘤部位及治疗轻重不同，对生育功能的影响程度也不同。

几种常见的生殖细胞肿瘤：

1.  畸胎瘤（teratoma）

畸胎瘤是来源于生殖细胞具有2-3个胚层分化的肿瘤，大多数(约90-95％)为良性，少数恶性，多见于青少年，儿童卵巢肿瘤中50％为畸胎瘤。按发病部位依次为：骶尾部、性腺（卵巢和睾丸），腹膜后和纵膈；良性囊性畸胎瘤(benign cystic teratoma)也称成熟畸胎瘤(mature teratoma)，是卵巢最常见的肿瘤之一。肉眼观，多为单个的大囊、囊内充满皮脂样物，其中混有数量不等的毛发，囊壁常有一个或数个结节状突起，结节表面有毛发。)切面可见皮肤、脂肪、软骨、骨等结构，约1/3可见牙齿。镜下，由分化成熟的两个胚层或三个胚层来源的组织或器官样结构组成。最常见的为分化成熟的皮肤组织及其附属器、脂肪组织及平滑肌，较少见的有呼吸道粘膜、骨、软骨、神经组织、胃肠道及甲状腺组织等，少数良性畸胎瘤也可呈实性，但完全由成熟组织组成，约1％良性畸胎瘤可恶性变，多为鳞状上皮成分恶变为鳞状细胞癌。不成熟畸胎瘤(immature teratoma)，大部分发生于25岁以下年轻妇女、儿童和青少年。肉眼观，肿瘤一般体积较大，主要为实性，其中可见大小不等的囊，常有出血坏死。镜下，肿瘤含有成熟和未成熟的2-3胚层分化成分。常见的为未成熟的神经组织，形成菊形团神经管样或弥漫成片的神经上皮，未成熟软骨或胚胎性间叶组织等。恶性畸胎瘤肿瘤组织所含不成熟组织越多，恶性度越高，术后易复发或盆、腹腔种植转移，预后不良。

成熟的畸胎瘤通常以手术切除即可，不成熟畸胎瘤如果无法完全手术切除，有些可能需加上化学治疗，极少数的畸胎瘤可能于日后发生恶性转化，而变成恶性生殖细胞瘤或是其它的恶性肿瘤，所以仍然建议必须定期追踪。

2. 卵黄囊瘤（yolk sac tumor）

在1959年以前称为中肾瘤，现在已公认，它的发生与中肾及内胚窦无关，而基本组织学特点相似于胚胎发育中的卵黄囊的分化，故它是来源于生殖细胞的具有胚体外卵黄囊分化特点的肿瘤，是儿童恶性生殖细胞瘤中最常见者，其最常发生的部位是骶尾椎，其次是睾丸及卵巢，临床上绝大多数患者血清中α-FP升高。

卵黄囊瘤生长较快，囊性结构较明显，出血坏死较广泛，镜下结构多种多样，可有如下10种结构：①微小囊状结构，囊被覆扁平或立方上皮；②内胚窦样结构，肿瘤细胞围绕厚壁血管，呈极向紊乱的乳头状，乳头外为球囊样结构；③实性结构，幼稚胚胎性实性上皮团索状；④腺泡或腺管样结构；⑤多囊状卵黄囊样结构；⑥间质疏松粘液样；⑦乳头状；⑧大囊状；⑨肝样结构，似肝癌；⑩原始内胚层，似肠型上皮分化。这10种结构混合存在，常以2-3种结构为主要成分。镜下还有一种较为特殊成分，即HE常规切片中显示滴状红染，PAS阳性的蛋白性小体。免疫组化示小体及上皮内α-FP阳性，免疫组化在诊断及鉴别诊断上有重要意义。免疫组化除α-FP阳性外，EMA及α-1糜蛋白酶(α-l-ACT)也可阳性。内胚窦瘤青少年多见，预后较差，3年存活率只有13％。

睾丸卵黄囊瘤患者，若年龄小于1岁，且未发生转移，通常手术切除睾丸即可；患孩若大于1岁预后较差，必须加上化学治疗及放射线治疗。卵巢卵黄囊瘤通常生长很快，也易转移，治疗除需切除患侧输卵管、卵巢外，需再加上化学治疗或放射线治疗。

3. 生殖细胞瘤

生殖细胞瘤也称无性细胞瘤或精原细胞瘤，是发生在儿童卵巢及中枢神经系统最为常见的恶性生殖细胞肿瘤，来源于多潜能、未分化的生殖细胞。肉眼观为实质球形脑回状。切面软、均质、色灰黄。镜下，无性细胞瘤的组织结构与睾丸精原细胞瘤相似，肿瘤由形态一致的相似于原始生殖细胞的瘤细胞组成，瘤细胞大多为大圆形、胞浆丰富、境界清楚，含较多糖原。核大圆，有突出的核仁。瘤细胞团由薄层间质加以分隔成小叶状。间质中常伴有淋巴细胞浸润。并可有结核样肉芽肿反应，有助于诊断。

无性细胞瘤对放疗较敏感，5年存活率在70％以上，少数病例肿瘤中可合并滋养层细胞成分或内胚窦瘤分化，则预后较差。