绝症不“绝”，手术治疗延长寿命

肝内胆管细胞癌（ICC）是指起源于二级胆管及其分支上皮的腺癌。ICC是发病率仅次于肝细胞癌的原发性肝癌，约占原发性肝癌的10~15%。近年来发病率呈上升趋势。自1985年至2015年，ICC发病率已从0.32/10万增长至0.85/10万，增长了165%。因生活习惯改变引起的肝内胆管结石等ICC危险因素导致患者剧增，因此ICC发病率升高是真实的，而不是由影像学和病理学诊断技术提高造成的。黄志强院士在《肝胆管外科的发展方向》一文中指出，我国的胆管癌患者占全世界的55%。考虑到ICC在胆管癌中的占比，那么我国的ICC患者基数相当庞大，因此深入研究ICC对我国有特殊的意义。

ICC恶性度高，易发生转移。未行手术治疗者，预后极差。

现报道一例ICC手术治疗病例：

患者胡某某，男性，65岁，江苏太仓人；因“发现肝脏占位2周余”入院。患者2周前因行结肠息肉摘除，发现糖类抗原（CA19-9）升高，遂行肝脏增强CT以及PET-CT检查，提示肝脏尾状叶恶性肿瘤，侵犯肝后下腔静脉。在当地医院以及上海多家医院就诊，诊断为ICC伴下腔静脉侵犯，均判定肿瘤不可切除，建议行姑息性化疗。患者于2020-9-27就诊仁济医院肝脏外科门诊，收治入院。

既往史：否认病毒性肝炎病史。2019-9-2当地医院行肠镜下结肠息肉摘除术。

辅助检查：乙肝六项：2、5阳性；丙肝抗体：阴性；肝功能：ALB 41.4 g/L，TBIL14.5 umol/L，ALT 17 U/L，AST 15 U/L；血常规：WBC 5.82 *109/L，HB 150 g/L，PLT 154 *109/L；凝血功能：PT 11.1秒，INR 0.97；肿瘤指标：CA19-9 609.00 U/ml↑、AFP和CEA均在正常范围。2020-9-11 上海市第九人民医院PET-CT：肝右叶ICC可能。

图1：2020-9-23仁济医院肝脏增强CT显示肝右后叶近腔静脉旁占位，伴远端肝内胆管扩张，考虑ICC可能大，邻近下腔静脉及门静脉右支受累。

 图2：2020-9-24 仁济医院肝脏增强MRI提示肝右后叶占位伴上游肝内胆管稍扩张，侵及邻近下腔静脉及门静脉右支，考虑ICC可能性较大。肝左外叶低强化小结节，转移灶待排，请密切随访。

根据患者病史，临床诊断为ICC侵犯肝后下腔静脉及门静脉右支（Ⅲb期）。对于合并大血管侵犯的ICC，既往认为是肝切除的禁忌症。2017年，一项国际多中心回顾性研究显示，侵犯大血管（下腔静脉和（或）门静脉）的ICC如能联合受侵血管整块切除，其术后生存率与未侵犯大血管的ICC患者相似，5年总生存率可达到36%（Reames BN, et al. J Surg Oncol. 2017;9999:1-7）。鉴于此，争取手术完整切除肿瘤是目前该患者获得长期生存最有效的方法。经术前评估，患者肝脏储备功能良好，无门脉高压表现，术前3D规划显示右半肝、全尾叶联合肝后下腔静脉切除可完整切除肿瘤，残余左半肝体积可达标准肝体积的40%（患者残余左半肝体积为516 cm3，标准肝体积为1265 cm3），患者术后残余肝体积足够。然而，切除肝后下腔静脉同时需重建下腔静脉，可能需要长时间的全肝血流阻断，容易造成术后残肝缺血再灌注损伤以及肾功能损伤，此外重建下腔静脉也有潜在的血栓形成风险，术中及术后需要制定合理的抗凝治疗方案，降低出血和血栓形成的风险。在充分的术前评估和准备的前提下，做好家属风险告知义务，限期行肝肿瘤切除术。

 图3：术前3D重建显示肿瘤位于右尾叶、侵犯肝后下腔静脉及门静脉右支；手术规划显示行右半肝、全尾叶切除后残余左半肝体积为516 cm3，达到标准肝体积的40%。

手术情况：谭蔚锋肝胆外科团队于2020年10月6日给患者实施了“联合右半肝、全尾叶、肝后下腔静脉部分切除+左外叶楔形切除+肝后下腔静脉人工血管置换术”，术中见少量腹水，腹盆腔未见肿瘤转移，肝脏轻度硬化改变，肝肿瘤位于右尾叶，直径约4cm，侵犯肝后段下腔静脉，左尾叶可见子灶，另见左外叶2枚直径0.5cm肿块，决定行右半肝、全尾叶联合肝后下腔静脉部分切除+左外叶肿瘤剜除+肝后下腔静脉人工血管置换术，手术顺利，术中出血600ml，输RBC 2u，血浆400ml。术后入SICU监护治疗。 

 图4：术中照片及大体病理显示肝脏尾叶肿瘤侵犯肝后下腔静脉（IVC）（A），联合肝后IVC部分整块切除后，使用人工血管重建IVC（B），肿瘤累及IVC的内膜（C）；肿瘤剖面示实性肿块，呈浸润性生长（D）。

术后情况及随访：患者术后SICU住院1天，恢复顺利，无并发症，术后第9天复查CA199为 229.00 U/ml，术后14天出院。术后病理（X20-07042）：“右半肝尾状叶”腺癌II-III级（3*2.5*2cm），脉管内见癌栓，神经束见侵犯；“左肝肿瘤1”见腺癌组织浸润。排除转移，符合ICC。“左肝肿瘤2”示肝组织。切缘阴性。慢性胆囊炎。患者术后1月门诊复查，肝肾功能正常，肝脏CTA未见肿瘤复发，残余肝脏增生良好，人工血管血流通畅。

图5：术中1月门诊随访情况。2020-11-6肝脏CTA显示残留左半肝增生良好，未见肿瘤复发和转移（A），残余肝脏的肝静脉（B）和门静脉血流通畅（C），人工血管血流亦通畅（D）；患者精神、体力状态恢复良好（E）。

小结：ICC是原发性肝癌的一种，发病率较肝细胞癌低，然而近年来其发病率逐年上升。手术切除是目前治疗ICC最有效的方法，也是患者获得长期生存的主要手段。然而对于侵犯大血管（门静脉或下腔静脉）的ICC，既往认为是肝切除的禁忌症。2017年一项全球多中心的回顾性研究显示，纳入了1087例手术切除的ICC的病例，其中128例因肿瘤侵犯大血管联合了血管切除，包括21例联合了下腔静脉切除、98例联合了门静脉切除、9例联合下腔静脉和门静脉同时切除。尽管联合大血管切除的患者肿瘤更晚，但其术后无瘤生存率和总生存率与无大血管侵犯的患者相比无统计学差异，并且联合大血管切除并未增加患者术后早期并发症和死亡率（Reames BN, et al. J Surg Oncol. 2017;9999:1-7）。对于该例患者，术前评估显示联合右半肝、全尾叶以及肝后下腔静脉部分切除可彻底切除肿瘤，但需要重建肝后下腔静脉，手术技术难度很大。近年来，随着我院将活体肝移植技术应用于常规肝切除手术后，肝切除患者术后的并发症和死亡率明显降低，围手术期死亡率已接近于0，尤其对于此类合并有大血管侵犯、需要行血管重建的肝切除手术，在合理运用肝门阻断技术，选择精细的断肝器械，加上娴熟的手术技术，能够同时做到无血切肝和残肝“零”缺血再灌注损伤，保障残余肝脏功能的恢复，降低了术后肝功能衰竭的风险，保障围手术期安全，也进一步提高了患者的长期生存率。本例患者我们灵活运用各种肝门阻断技术，包括全肝血流阻断技术、半肝血流阻断技术、间歇性肝门阻断技术。通过充分游离肝后下腔静脉和肝静脉汇合部，在肝静脉汇入下腔静脉平面的下方阻断，避免重建下腔静脉期间阻断出、入肝的血流，减少出血的同时，最大化地减轻了残肝的缺血再灌注损伤。此外，因血管吻合技术娴熟，缩短了下腔静脉阻断时间，维持了患者血流动力学的稳定，从而降低了患者术后肾功能不全的风险。该例患者术后肝功能恢复顺利，未发生并发症，顺利出院，术后进行辅助化疗，提高长期生存率。