膝关节骨性关节炎患者的诊疗病例分析
2020年10月29日 【健康号】 呼吸与身体疼痛知识     阅读 15380

患者自述左侧膝关节未受严重外创伤,平时务农劳作,3年来左侧膝关节逐渐开始出现疼痛,偶发肿胀,并逐渐加重。

  一,病例摘要:患者,男,58岁,因反复左侧膝关节剧烈疼痛,肿胀,活动受限3年,加重1个月入院。

      患者自述左侧膝关节未受严重外创伤,平时务农劳作,3年来左侧膝关节逐渐开始出现疼痛,偶发肿胀,并逐渐加重。于院前门诊行X线片检查示:左侧膝关节退行性病变。患者曾间断服用布洛芬缓释胶囊12次,11颗)、舒筋通络颗粒13次,11袋)、骨康胶囊(13次,13颗)治疗3个月,效果欠佳。近1个月,左侧膝关节疼痛加重,出现中度水肿,膝关节活动明显受限,下蹲不能,遂收住入院。患病以来,患者饮食、精神,睡眠欠佳,体重减轻5Kg

      二,既往史与家族史:既往体健,否认“肝炎”、“糖尿病”以及“高血压”等病史。无手术及输血史。

      三,个人史:平时生活饮食规律,吸烟40余年,每天约20支,饮酒30余年,每天约2两。

      四,婚育史:已婚,爱人及子女均健康。

      五,家族史:父母均健在,无家族遗传病史。

      六,查体:一般状况可,精神良好。心、肺、腹未见明显异常。左侧膝关节行走轻度跛行,压痛明显,膝关节重度肿胀,伸直及屈曲功能障碍明显(最大伸直角度约20°,最大屈曲角度约110°)。左侧股四头肌有轻度萎缩。浮髌试验阳性。膝反射正常。

七,辅助检查:1,实验室检查:血脂:总胆固醇3.75mmol/L甘油三酯2.98 mmol/L,低密度脂蛋白3.96 mmol/L,高密度脂蛋白0.99 mmol/L;肾功能:尿酸412u mol/L,尿素氮3.2mmol/L,血肌酐95 u mol/L;抗“O”:162 IU/ml,类风湿因子:19 IU/ml。肝功能未见明显异常。2,影像学检查:X线片:左侧膝关节退行性病变,膝关节间隙变窄,骨赘形成,余未见明显异常。

 八,初步诊断:1,左侧膝关节退行性病变(骨性关节炎),2,左侧膝关节滑膜炎,3,左侧膝关节腔积液。

九,诊断依据:患者为农民,常年辛苦劳作,是主要导致膝关节软骨及骨质磨损损伤以及滑膜组织刺激的因素。左侧膝关节行走轻度跛行,压痛明显,重度肿胀,伸直及屈曲功能障碍(最大伸直角度约20°,最大屈曲角度约110°)。左侧股四头肌有轻度萎缩。浮髌试验阳性。X线片:左侧膝关节退行性病变,膝关节间隙变窄,骨赘形成,余未见明显异常。

      十,鉴别诊断:1,风湿性关节炎,一般是对称大关节出现结缔组织病变症状,且一般有链球菌感染病史。而,患者仅仅左侧膝关节出现明显症状,右侧膝关节正常,抗“O”位于正常范围之内,故排除风湿性关节炎可能。

      2,类风湿性关节炎,一般是对称小关节出现的自身免疫系统疾病。但是,该患者是典型单侧大关节症状,且类风湿因子在正常范围之内,而排除类风湿性关节炎可能。

      3,痛风性关节炎,一般是由于体内高尿酸析出结晶,并逐渐沉积于关节处而形成病变关节疼痛红肿等等。而,该患者尿酸浓度为412u mol/L,属于正常高值,患者平时饮食欠佳,故暂时排除痛风性关节炎可能。

      十一,治疗方案:针对患者的病情,首先需要控制并缓解急性期症状。治疗方案主要的原则是,控制病情,缓解疼痛,抽取积液,促进消肿,改善膝关节活动功能,对症支持治疗等。

1,给予外擦扶他林软膏,均匀涂抹于患者左侧膝关节肿痛皮肤处,一次轻柔涂抹35分钟,一天34次,每次使用约3-5厘米或更多,可以缓解该患者的膝关节疼痛症状,也可以减轻关节炎性肿胀程度[1-3]

2,疼痛继续加重,可以口服扶他林双氯芬酸钠缓释片11次,11片(75mg/片)。如果缓解疼痛效果欠佳,必要时可以增加至每天2次,继续针对性的镇痛治疗[4-5]

3,针对膝关节明显肿胀,给予抽积液治疗,共抽取约55ml液体,膝关节肿胀明显减轻。

4,如果后续左侧膝关节肿胀症状反复,可以使用甘露醇静脉滴注,进行脱水治疗,帮助促进关节消肿。另外,还可以使用中成药迈之灵片进行消肿,效果比较好。

5,针对膝关节滑膜炎的情况,在上述用药之外,可以联合使用滑膜炎颗粒,促进滑膜组织抗炎和恢复。

6,配合使用理疗仪进行理疗,选择特定波普理疗仪,可以促进患者部位微循环,改善局部血供,促进吸收积液和消肿。

7,患者急性期症状缓解之后,嘱其吃一个疗程盐酸氨基葡萄糖胶囊6,营养软骨细胞,保护关节面,为远期预后康复争取更好的条件。

8,在治疗过程中,患者需严格控制患肢膝关节活动量,尽量减少膝关节过多活动,从而减少对其刺激。

十二,康复注意事项:

1,日常饮食上,应尽量避免辛辣刺激食物,戒烟戒酒。清淡低脂饮食,可以适当增加优质高蛋白的摄入量,搭配粗纤维食物,可以更好地消化吸收和促进恢复。

2,避免长期负重体力劳动,适当减重,都可以有效减轻患肢膝关节的负重负荷,避免继续加重损伤,同时有利于恢复。

3,嘱患者平时可以练习马步静蹲、背靠墙下蹲等动作进行腿部肌肉群力量锻炼。适当增加股四头肌的力量锻炼,有助于增加膝关节的稳定性,可以更好地保护膝关节。

4,日常生活工作中,应尽量避免患肢膝关节的损伤、扭伤及摔倒等。如果出现上述情况,需要及时进行积极治疗,避免迁延不愈,发生创伤性膝关节炎等并发症。

5,定期返院复查,可以持续观察患者的病情变化,有助于及时调整治疗和康复方案,取得更好地预后效果。

 

总结:在本次诊疗过程中,通过详细问诊患者的现病史、既往史以及院外诊疗经过,很好地了解并掌握了患者整个病情的进展、诊疗以及疗效,为后续初步诊断以及个体化诊疗方案拟定提供了很好的支撑。此外,对于该患者的治疗方案,秉持的主要治疗原则是:控制病情,缓解疼痛,抽取积液,促进消肿,改善膝关节活动功能,对症支持治疗等。

因为该患者有膝关节重度肿胀和明显疼痛,给予外用扶他林乳胶剂,患处皮肤均匀涂抹,用于缓解患者的肌肉、软组织和关节疼痛7。如果外用扶他林乳胶剂还不能缓解疼痛,可给予患者双氯芬酸钠缓释片进行抗炎镇痛,并进行膝关节抽积液,进一步减轻膝关节肿胀症状,为迅速控制病情争创有利条件。此外,还采用促进消肿和治疗滑膜炎的中成药,配合理疗和患肢制动等一系列综合治疗措施,有效缓解了患者的病情,取得了良好的疗效。

其中,扶他林乳胶剂具有使用方便灵活,经皮肤吸收良好,见效快,抗炎镇痛作用持续时间较长等特点,在本例膝关节骨性关节炎合并关节腔积液的治疗中是一个亮点,是整个诊疗方案中迅速改善患者疼痛症状的基础。

 

参考文献:

1. Tieppo Francio V, Davani S, Towery C, et al. Oral Versus Topical Diclofenac Sodium in the Treatment of Osteoarthritis. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2017 Jun; 31(2):113-120.

2. Hagen M, Baker M. Skin penetration and tissue permeation after topical administration of diclofenac. Curr Med Res Opin. 2017 Sep; 33(9):1623-1634.

3. Altman R, Barthel H. Topical therapies for osteoarthritis. Drugs. 2011 Jul 9; 71(10) : 1259-79.

4. Altman R, Bosch B, Brune K, et al. Advances in NSAID development: evolution of diclofenac products using pharmaceutical technology. Drugs.  2015 May; 75(8):859-77.

5. Jevsevar DS. Treatment of osteoarthritis of the knee: evidence-based guideline, 2nd edition. J Am Acad Orthop Surg. 2013 Sep; 21(9):571-6.

6. Sterzi S, Giordani L, Morrone M, et al. The efficacy and safety of a combination of glucosamine hydrochloride, chondroitin sulfate and bio-curcumin with exercise in the treatment of knee osteoarthritis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Eur J Phys Rehabil Med. 2016 Jun; 52(3):321-30.

7].扶他林双氯芬酸二乙胺乳胶剂说明书

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