继上次写的磨玻璃结节科普文章之后，还是有很多“磨玻璃结节携带者”（我自己起的名字，用以强调大多数GGO并非是需要紧急处理的病情）对于磨玻璃结节有些疑问。阎石大夫十分理解这种紧张的情绪：当发现磨玻璃结节时，多少人是抱着懵懂而焦虑的情绪啊；稍微“百度”一下之后发现，GGO居然直接和肺癌挂上了钩，这下，焦虑直接转变为焦躁了。

    GGO携带者为何要焦躁？阎大夫揣测，焦躁情绪建立在两个基本前提：1、GGO是肺癌啊，肺癌多可怕，种种科普文章和电视节目不都说了么，肺癌是死亡率最高的癌中之王，如果GGO就是肺癌，能不让人着急么？2、都说癌症是早发现早治疗，治疗越早效果越好，我既然不幸得了肺癌，那就抓紧手术早点祛除GGO吧。听说大医院手术都要排队，能不让人着急么？

    那就让我们逐项来看看，这两个前提是否正确。

    第一个问题，GGO是否是肺癌？为了讨论更为清晰透彻，我们这次先排除那些经过一段时间观察后自行消失的GGO，自行消失的肯定不是肺癌了。我们也排除那些具有明显实性成分的混杂密度GGO，因为实性成分大于5mm的GGO被公认为手术适应症。我们集中讨论一下那些长期存在、没有缩小吸收迹象的纯GGO（下文中除特殊说明之外，GGO均特指该情况）。GGO不同于我们通常意义的让人“谈癌色变”的普通肺癌。它是一类发展缓慢的，惰性的、低度恶性的肿瘤。称之为恶性，是因为GGO病变的细胞不同于正常细胞，存在异型性；称之为低度恶性，是因为GGO病变的侵袭性极弱，在长期监测过程中，只要按国际指南规定的手术标准进行治疗，基本上可以得到治愈效果，鲜有复发转移。对于这类特殊类型的惰性肿瘤，从朴素的科学观念上来讲，理应为其设计单独的病理及分期分类标准，将其与普通的肺癌区别开来（病理分类与肿瘤分期本就是为了区分肿瘤的不同预后而创造出来的，既然GGO病变显示出明显优于普通肺癌的治疗效果，这一想法自然在情理之中）。然而现实的情况是，国际上并未为GGO进行单独的病理和分期分类，而是借用了普通肺癌的病理及分期标准。这样的处理，在西方国家那种患者对医生有绝对的信任的文化背景下，不会产生太多的问题。但是，在普遍具有“怀疑精神”的中国背景下，成为了一个问题——这种概念上的借用，使很多人将GGO误认为普通肺癌，这实际上是高估了GGO的恶性程度和侵袭性。

    若借用普通肺癌的病理分类标准，GGO的术后病期分布情况是这样的（当然，分布比例是随着GGO大小而不断变化的，数据来源2016年ATS杂志）：不典型腺瘤样增生（AAH）3%，原位癌（AIS）58.3%，微浸润癌（MIA）7.7%，附壁型腺癌（LPA）14.3%，浸润性癌（IA）16.7%。看到这样的分布，我们首先会有一个整体印象：GGO病变的病理情况，是以浸润前病变（AAH或AIS，也有学者将MIA作为浸润前病变）为主的。紧接着会很自然地产生一个疑问：不同病理类型的GGO，其预后是否有差异？文献告诉我们，尽管在病理类型上有所差异，但这些GGO的预后却没有差异，同样是预后良好，同样是得到治愈效果（5年生存率100%）。如果你具备足够的思辨能力，一定会问：既然效果都一样，那么区分GGO的病理还有必要么？没错，阎大夫一直抱有这样的观点，在手术之前，GGO病变的治疗策略制定，是不需要、也没必要建立在GGO病理学基础上的，用GGO本身的影像学特征作为手术指征判读的依据才是客观而易于实行的（目前业内普遍认为GGO并不适合穿刺活检，即术前得到GGO的病理诊断具有不可行性）。或者换句话说，术前主观猜测GGO的病理诊断，是没有必要的。更何况，即使对于GGO手术切除标本，不同病理专家对其病理分类的判断具有相当的不一致性，这就更体现出，用GGO影像进行其病理结果的猜测，主观性很大，科学性很弱，可重复性、可规范性都很弱。

    第二个问题，GGO是否需要马上切除？这就涉及到手术指征的制定标准问题了。对于普通肺癌，手术适应症只考虑病期即可（在此，为了将问题简单化，我们不讨论心肺功能和患者主观意愿等因素），因为对于普通肺癌，手术越早，治疗效果越好。这个推理过程能否推而广之到GGO病变上来？客观地说，应该是不可以的。GGO自然病程极长，经多年观察没有明显变化是时常能见到的现象；即使GGO体积有所增大，只要没有实性成分出现，按国际指南的标准择期进行手术依然不影响手术效果（甚至在2016ATS论文中，GGO大至21-30mm，手术效果难仍不受GGO大小影响）。在此情况下，越早手术越好变得站不住脚了。阎大夫再提供一个信息：手术作为有创治疗方式，在术后短时间内，生活质量会有所下降，并且，有少数患者生活质量下降的幅度和持续时间达到了不可忽视的程度。当综合考虑这个补充信息之后，你还会认为GGO病变应该一旦发现立即手术么？为了帮助大家推理，阎大夫举一个的例子，如果GGO保持数十年不变，或者直到患者因其他原因生命终结，GGO始终没有影响生命的时间长度，这样的GGO应该手术么？虽然这个例子比较极端，但这有助于我们理解，GGO并不是一旦发现就需要马上手术的，最起码不是所有的GGO都需要马上手术。

    那么，GGO的手术指征到底应该是什么？阎大夫认为，如果我们理想化一点（为了将问题简单化，我们忽略患者年龄、体力变化等因素），GGO应该在不影响手术效果的前提下，越晚手术越好。这时，焦点问题变为：找到那个“再不手术就要影响效果”的“临界时间点”。很容易理解，胸外科医生和患者都不想冒险等到这个“临界点”，而是想在“临界点”之前进行手术治疗。理论上，只要早于这个时间点，就是安全的。遗憾的是，现今人类医学技术发展的程度，尚无法满足精确探索这个“临界点”，所以，医生只能以当今医学知识范围内认为的“安全时间点”作为标准。很显然，这个“安全点”要明显早于“临界点”。也许，在人类医学不断发展的将来，人类所能探究到的“安全点”会越来越接近“临界点”。只是现在，我们只能用“安全点”指导临床实践。目前的“安全点”究竟是什么？阎大夫罗列几个目前国内外常用的“安全点”。

    1、8mm。某著名医院的编纂的专家共识是用该标准作为“安全点”的。他们的理由是“部分纯GGO仍具有生长和恶变的可能”。因为有可能生长，就要切掉所有刚达到8mm标准的GGO，不分析生长的百分比，不分析GGO生长后是否对生存有影响，这实在不算一份说服力强的专家共识。他们还有一条理由是“手术可以降低患者的焦虑水平，改善生活质量”，这更让个阎大夫费解。改善患者焦虑的不应该是告诉他们GGO的真实特性么？手术后患者的生活质量真的提高了么？疼痛、憋气等症状不算是考量生活质量的一部分么？专家有没有将这部分影响因素考虑进他们的共识中？

    2、15mm。日本CT筛查学会采用此标准。日本学者对此保持了理性的克制。即使纯GGO大于15mm，也并不是马上进入手术流程，而是将15mm作为GGO今后继续生长的高危因素，对大于15mm的GGO进行密切监测。

    3、20mm。美国NCCN指南采用此标准。NCCN认为对于大至20mm的GGO，如果在复查中持续稳定，仍可继续观察，如有继续增大趋势，可采取手术切除治疗方式。目前甚至有文献认为大至30mm的GGO，外科手术切除后生存率仍可达100%，但是由于病例数有限，以及GGO过大时，为了保证切缘范围可能会影响肺组织切除范围，所以目前仍以20mm作为标准。这是阎大夫认为科学性最强的，也最有说服力的标准。

    总之，在这篇文章中，阎大夫主要谈了关于纯GGO的一些学术观点，以及当前国内有可能存在的手术过于积极之虞。以后阎大夫还会就混杂密度磨玻璃结节（mGGO）进行解读，敬请期待。