脊髓损伤后出现肢体的瘫痪、大小便功能的障碍，要准确描述自己的病情和恢复情况比较困难。为此，我们设计了一张简单的表格，您逐项填写后医生就能够比较清楚地了解你的病情了。

性别：             婚姻：              出生日期：           

脊髓损伤日期、节段、程度（如2008年胸8完全性损伤）：

目前肢体的运动功能：

    上肢：（如手腕能够抬伸，手指不能运动）

    下肢：（如能够扶墙行走）

目前肢体的感觉功能：

    完全正常的平面：（如肚脐以上完全正常）

    感觉减退的平面：（如肚脐以下到双侧膝关节痛觉和温度感觉减退）

    感觉消失的平面：（如双侧膝关节以下感觉完全消失）

膀胱排空方式（选择）：

□    正常排尿（排尿次数正常、有力、能够排尽） 

□    反射排尿（搔抓大腿根部就排尿）

□    挤压膀胱（需要深吸气屏气、挤压腹部帮助排尿）

□    间隙导尿（插入导尿管、排出尿液后即拔除导尿管，每天一次或多次）

□    留置尿管（携带导尿管）

□其他，请具体说明                  

尿失禁（渗漏）情况：

□无

□有，发生频率：            什么情况下发生：（如咳嗽时、由平躺起身时等）

尿路感染发生的情况：

□无

□有，发生频率：         ，药物治疗的效果：（如口服一般抗生素就行、需输液、已经耐药）

恢复排尿功能新手术（骶神经电刺激排尿技术）相关的4个检查：

踝阵挛（小腿肌肉的抽搐）：□消失   □存在

阴茎球海绵体反射：□消失   □存在

肛门皮肤瞬目反射（眨眼征）：□消失□存在

男性阴茎不自主勃起：□消失   □有过