2017-03-08 孙威，贺亮，张浩 中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会吉林大学第一医院甲状腺外科王培松

以肿瘤原发灶（T）、区域淋巴结转移（N）以及远隔转移（M）为基本依据的美国肿瘤联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）发行的甲状腺癌分期系统是目前世界范围内提供甲状腺癌预后信息，评估甲状腺癌预后分期重要的参考标准之一。其简单易行并且被美国甲状腺协会（ATA）和美国国立综合癌症网络(NCCN)甲状腺癌指南引用和推荐。AJCC第8版甲状腺癌分期系统的更新，将更精确的指导临床医生对病人进行临床和病理学分期，进而更精准的判定病人的预后，对规范甲状腺癌的诊治起到积极的促进作用。

AJCC第8版甲状腺癌分期系统延续采用以T、N、M为依据的解剖学分期原则，结合最新的甲状腺癌科学研究证据，主要对如下内容做出了相应修改。

将分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC)预后所需的诊断年龄切点值从45岁增加至55岁。T分期部分：重新定义了T3分期，更改了未分化甲状腺癌（anaplastic thyroid cancer，ATC）的T分期。Ｎ分期部分：将Ⅶ区淋巴结转移从侧方淋巴结转移（N1b）更改为中央区淋巴结转移（N1a）。TNM分期部分：修改了DTC、ATC的TNM分期。甲状腺髓样癌作为一个新的独立的章节。肿瘤的基因突变、降钙素和癌胚抗原（CEA）的检测将添加到甲状腺髓样癌预后因素中。本文将着重对上述几个方面进行介绍与解读（表1）。

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2.1 分期所需的诊断年龄变更

与其他大多数肿瘤不同，诊断年龄是甲状腺癌疾病特异性存活率（disease-special survival，DSS）的独立危险因素。1983年AJCC第2版癌症分期系统就将45岁作为DTC分期所需的诊断年龄切点值并且一直沿用至第7版癌症分期系统。45岁作为诊断年龄切点值的主要原因为：大多数被甲状腺癌分期系统纳入的对照研究中病人诊断年龄的中位数为45岁。而关于这一切点值，始终存在较大争议。一项最近发表的国际多中心回顾性研究建议将分期所需的诊断年龄切点值由45岁增长至55岁。该研究指出:将甲状腺癌分期所需的诊断年龄增长至55岁后，17%的病人分期会下降，10%的病人从较高分期（Ⅲ/Ⅳ期）降至较低分期（Ⅰ/Ⅱ期）。调整后较低分期的生存曲线不仅没有受到影响，还产生一个更广泛的I-IV期的存活率分布。

另外，有多篇文献也报道支持将55岁作为预后模型的诊断年龄切点值。因此，AJCC第8版甲状腺癌分期系统将分期所需的诊断年龄的切点值调整至55岁。调整后的分期系统对诊断年龄为45~55岁的病人有着十分重大的临床意义，避免了只依据诊断年龄将部分Ⅰ/Ⅱ期病人划分到Ⅲ/Ⅳ期。同时也避免了一个更加激进的手术方式和术后随访。

2.2 T分期的变更

AJCC第7版甲状腺癌分期系统将T3分期定义为肿瘤局限于甲状腺内，最大直径>4 cm或任何大小的肿瘤伴有微小腺外侵袭（仅侵犯胸骨甲状肌或甲状腺周围软组织）。而新版分期系统则将微小腺外侵袭从T3分期中删除。T3分期重新定义为T3a（肿瘤最大直径>4 cm且局限于甲状腺内）和T3b（无论肿瘤大小，肿瘤明显侵犯甲状腺周围的带状肌，即胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌）。

第8版甲状腺癌TNM分期指出将微小腺外侵袭从T3分期中删除的原因主要有以下3点：

（1）甲状腺被膜本身的不完整性以及甲状腺内本身就有可能含有脂肪及骨骼肌组织，致使病理学上对微小腺外侵袭的判定缺乏准确性和客观性。

（2）微小腺外侵袭的诊断依赖于术中或术后病理学检查的回报，在临床上应用起来相对较难。

（3）最新预后统计数据显示：与明显的腺外侵袭不同，微小腺外侵袭并非预后或复发的独立危险因素。微小腺外侵袭病人与肿瘤局限于甲状腺内的病人的DSS相比并无差异。更改后的T3分期的临床应用更加简单方便可行。

T分期的另一个变化则是将ATC的Ｔ分期由第7版甲状腺癌分期系统中所有的ATC均为T4期更改为与DTC的T分期相一致。这一变化扩大了ATC的T分期的适用范围，使得ATC的T分期可以应用于临床上少数T1、T2、T3期的ATC，也使得ATC的T分期更加精确。

2.3 Ｎ分期的变更

AJCC第7版甲状腺癌分期系统将Ⅶ区淋巴结转移定义为N1b，对预后的影响与颈侧方淋巴结转移相同。而第8版分期系统将Ⅶ区淋巴结转移更改为N1a。其更改的原因主要有以下两点：首先，Ⅵ区与Ⅶ区淋巴结在解剖结构上一脉相连并无明显的解剖间隔标志，根据2009年出版的ATA关于中央区淋巴结清扫的共识中明确提出甲状腺癌中央区淋巴结的定义包括Ⅵ区与Ⅶ区淋巴结。其次，并没有明确的证据证实Ⅶ区淋巴结转移会比Ⅵ区淋巴结转移带来一个不良的预后。此外，第8版甲状腺癌分期系统还提出了pN0的定义，即有一个或多个淋巴结通过细胞或病理学检查证实为良性。

2.4 DTC的TNM分期的变更

AJCC第8版甲状腺癌分期系统DTC分期的变化主要出现在诊断年龄≥55岁的病人中。最新的文献证据提示，术前评估为cN0术后被证实为存在少量的淋巴结转移的pN1病人与无淋巴结转移的pN0的病人相比，预后并无明显差异。尽管大量的数据证明淋巴结转移会提高年龄较大的病人的疾病特异性死亡率，但是与共存的明显的腺外侵袭（T4a、T4b）或者远处转移（M1）疾病相比，淋巴结转移的影响要小的多。较大年龄病人中大多数淋巴结转移的死亡病例其死因主要应归因于共存的T4a、T4b或者M1疾病。所以，在第8版TNM分期系统中，超出带状肌的明显的腺外侵袭（T4a、T4b）和远处转移（M1）将作为影响诊断年龄≥55岁病人TNM分期的主要因素。而肿瘤的直径大小、淋巴结转移对分期的影响则显著的下降。

综上所述，在AJCC第8版甲状腺癌分期系统中将第7版II期的T2N0M0病人调整至I期，将第7版Ⅲ期、Ⅳ期的T3N0M0、T1-3N1aM0、T1-3N1bM0调整至Ⅱ期。AJCC第8版甲状腺癌分期系统的Ⅲ期仅包括T4a，任何N，M0的病人。T4b，任何N，M0和所有M1的病人被划分为ⅣA期和ⅣB期（表2）。

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2.5 ATC的TNM分期的变更

第7版甲状腺癌分期系统中ATC分为IVA期（T4a，任何N，M0），ⅣB期(T4b，任何N，M0），IVC期（任何T,任何N,M1)。而在第8版中，由于T分期进行重新的划分，ATC的TNM分期更改为将甲状腺腺体内的疾病定义为ⅣA期，明显的腺外侵袭或颈部淋巴结转移定义为ⅣB期，远距离转移定义为IVC期（表3）。新版ATC的TNM分期有助于对无腺外侵袭临床上可以切除的ATC提供分期的依据。

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2.6 肿瘤的突变、降钙素、CEA的检测被添加到髓样癌的预后因素中

髓样癌的预后可能与肿瘤基因突变相关。血清中的降钙素、CEA可以作为预测髓样癌预后的潜在的肿瘤标记物。但是对于何时采集血清降钙素、CEA还没有一致的结论。目前，基因突变、血清降钙素和CEA对于AJCC甲状腺髓样癌分期的影响以及其影响预后机制的研究还较少。所以AJCC第8版甲状腺癌分期系统仅将肿瘤的基因突变、降钙素、CEA添加到髓样癌的预后因素中，其对甲状腺髓样癌分期的影响仍有待进一步研究。

AJCC癌症分期系统是甲状腺癌临床诊治中应用最为广泛的预后分期标准。伴随时代的发展和对甲状腺癌认识的不断深入，以最新的科学研究证据为依据的AJCC第8版甲状腺癌分期系统应运而生。AJCC第8版甲状腺癌分期系统尽可能合理和精准的分期，注定将在全球范围为临床医生的决策及病人预后的判断提供更为精准的参考依据，最终使更多的甲状腺癌病人获益。

参考文献

略

作者：孙威，贺亮，张浩（中国医科大学附属第一医院甲状腺外科）

来源：中国实用外科杂志2017,37(3):255-258