2020年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）大会科学大会部分已圆满结束，众多研究进展纷纷亮相。其中，令人印象深刻的当属更新了中位总生存时间（OS）和4年OS率的PACIFIC研究。对于同步放化疗后未疾病进展的Ⅲ期不可切非小细胞肺癌（NSCLC）患者，使用度伐利尤单抗巩固治疗，中位OS长达47.5个月，4年OS率高达49.6%。作为第一个也是目前唯一一个在Ⅲ期不可切NSCLC中获得成功的Ⅲ期随机对照研究，PACIFIC研究令人振奋的结果背后，蕴含着怎样深刻的临床意义？放疗对于Ⅲ期不可切NSCLC患者的应用和未来发展趋势如何？华中科技大学同济医学院附属协和医院董晓荣教授受【肿瘤资讯】邀请，为我们深入解读。 

PACIFIC研究改变Ⅲ期不可切NSCLC治疗模式，ESMO更新超长OS掀起太平洋海啸

董晓荣教授：PACIFIC研究是针对Ⅲ期不可切NSCLC开展的一项研究，这类患者实际上涉及整个Ⅲ期NSCLC。接近1/3的NSCLC患者在初步诊断时即为Ⅲ期NSCLC，Ⅲ期NSCLC有高度复杂性和异质性，N分期跨度较大，可以横跨N0到N3。Ⅲ期NSCLC整体上可以分为可以完全切除的患者、潜在可切除的患者和完全不可切除的患者这三大类患者人群。因此，Ⅲ期NSCLC的治疗手段涉及肿瘤内科、放化疗科和胸外科，需要多学科的共同参与来决定其相应的治疗方式。同时，需要明确Ⅲ期NSCLC与Ⅳ期NSCLC不同，对于Ⅲ期患者，根治和治愈仍然是我们期望达到的治疗目标。

PACIFIC研究是一项非常著名的研究，2017年首次在ESMO大会上进行公布，随后两次在《新英格兰医学杂志》（NEJM）上发表了相关文献。PACIFIC研究数据告诉我们，对于Ⅲ期不可切NSCLC患者，同步放化疗后使用度伐利尤单抗巩固治疗相比对照组提高了3倍无进展生存（PFS）获益，中位PFS分别为17.2个月 vs 5.6个月，降低近50%的疾病进展风险。既往报道的OS数据也告诉我们，免疫巩固治疗组的3年OS率达到了57%，相比对照组降低了31%的死亡风险。PACIFIC研究的确是一个非常好的研究，它改变了Ⅲ期不可切除NSCLC患者的治疗模式，过去的治疗模式是同步放化疗，现在有了免疫治疗的介入后，这些患者的生存可以得到更好的延长。 

在今年的ESMO大会上，PACIFIC研究数据也进行了更新。首先中位OS方面，免疫巩固治疗组达到了47.5个月，几乎是4年的时间，对比安慰剂组29.1个月的OS延长了18.4个月的时间，也降低了29%的死亡风险。再看今年更新的4年OS率，免疫巩固治疗组的4年OS率为49.6%，接近于50%，而对照组是36.3%，这也就提示我们，一半的患者通过PACIFIC治疗模式可以活过4年。

从既往的数据来看，Ⅲ期NSCLC的疗效不是很理想，ⅢA期的5年生存率是36%，ⅢB期是26%，ⅢC期更低为13%。而现在有了PACIFIC研究，Ⅲ期不可切NSCLC患者的4年OS率基本上达到50%，这是一个非常好的结果。同时，免疫治疗有“长拖尾效应”，提示我们通过PACIFIC模式，未来40%以上的患者达到临床治愈也是有可能的。所以，PACIFIC模式对于Ⅲ期不可切的NSCLC是非常重要的研究。

放疗在各期肺癌中应用空间广阔，Ⅲ期NSCLC领域PACIFIC系列研究值得关注

董晓荣教授：放疗的确是肺癌领域中非常重要的局部治疗手段。放疗拥有非常悠久的发展历史，而对于肺癌，无论是从早期到晚期，放疗都普遍适用。对于Ⅰ/Ⅱ期较早期的肺癌，理论上手术治疗是标准治疗，但是部分患者由于年龄、合并症或个人意愿等原因不能耐受手术或拒绝手术，此时可以采用立体定向放疗介入早期患者的治疗。在免疫治疗时代，使用免疫治疗联合局部放疗的治疗模式也非常具有前景。除了Ⅰ/Ⅱ期以外，对于Ⅲ期患者，放疗也可以进行介入。无论是Ⅲ期患者的术前诱导治疗，还是术后辅助治疗，放疗都可以发挥作用，尤其是在Ⅲ期不可切的NSCLC中，同步放化疗后使用免疫巩固治疗（PACIFIC模式）也是很好的治疗模式，这说明放疗在Ⅲ期NSCLC的治疗中也非常重要。而Ⅳ期患者，尤其是有寡转移的患者或者有骨转移或其他局部转移的患者，都可以采用放疗的治疗模式。对局部病灶，包括转移灶和原发灶进行放疗，可以使这些患者得到生存获益和生活质量的提高。KEYNOTE-001和PEMBRO-RT研究告诉我们，放疗在Ⅳ期治疗中仍然可以运用。因此，放疗在各期肺癌中都有很好的应用空间。对于合并寡转移的Ⅳ期患者，使用免疫治疗联合低剂量放疗的治疗模式目前正在探索。在Ⅲ期肺癌中，除了PACIFIC模式，还有PACIFIC2等系列研究正在开展，探索更多有关放疗和免疫治疗、化疗的使用时机问题。

高效安全不影响生活质量，PACIFIC模式得到广泛应用和CSCO指南Ⅰ级推荐

董晓荣教授：目前，度伐利尤单抗在国内已经上市约八个月，国内Ⅲ期不可切除肺癌的治疗模式较以前有了很大的进步。临床上原来认为Ⅲ期不可切的患者进行同步放化疗后治疗就结束了，PACIFIC治疗模式问世后，在同步放化疗后使用度伐利尤单抗巩固治疗，患者的OS得到大幅改善，所以对于这部分患者而言，免疫巩固治疗的介入非常有必要。但是，免疫治疗会引起免疫相关性肺炎，放疗也会引起放射性肺炎，二者是否会叠加？PACIFIC模式是否安全？再次解读PACIFIC研究发现，治疗组在所有级别肺炎发生率方面的确高于对照组，但是在3级或3级以上肺损伤方面，两者的发生率分别是3.4% vs 2.6%。使用免疫治疗联合放化疗与单纯的放化疗相比并没有增加3级或3级以上肺损伤发生率，提示我们PACIFIC治疗模式仍然是安全并且有效的治疗模式。此外，PACIFIC研究事后分析显示，治疗组的生活质量保持良好。因此，PACIFIC治疗模式在临床上尤其在我中心被广泛应用，度伐利尤单抗上市以后，对于Ⅲ期不可切除的NSCLC患者，同步放化疗后未疾病进展的患者我们都会采用免疫巩固治疗。并且，针对这类患者开展多学科诊疗（MDT）讨论，设立Ⅲ期肺癌中心。MDT讨论过程引入了胸外科、放化疗科、肿瘤内科、呼吸科、影像科以及病理科等，共同探讨这些患者的诊断和治疗，同时还组织远程教育、由护士参与进行随访，多方面助力这部分患者取得更好的治疗效果。

目前，PACIFIC治疗模式已被正式写入2020年中国临床肿瘤学会（CSCO）NSCLC诊疗指南，根据指南推荐，对于不可手术切除的ⅢA/ⅢB/ⅢC期NSCLC患者，度伐利尤单抗作为同步放化疗以后的巩固治疗，从Ⅲ级推荐上升为Ⅰ级推荐，PACIFIC治疗模式需要我们广泛采纳和实施。

 董晓荣三级教授 主任医师 博士生导师

华中科技大学协和医院肿瘤学教研室副主任
华中科技大学协和医院肿瘤中心胸部肿瘤科主任
中国抗癌协会肺癌专业委员会委员
中国临床肿瘤学会免疫专业委员会常委
中国临床肿瘤学会非小细胞肺癌专家委员会委员
湖北省抗癌协会肿瘤免疫治疗专业委员会主任委员
湖北省抗癌协会肿瘤内科治疗专业委员会副主任委员         

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