电生理监测下切除大型听神经瘤术后面神经功能的长期随访
2018年08月27日 【健康号】 赵旭     阅读 5542

    听神经瘤手术治疗的理想目标应该是完全切除肿瘤的同时尽可能保护面神经的功能,甚至保存原有听力。小型听神经瘤相对容易达到上述目标,而大型听神经瘤往往对面神经压迫重,粘连紧密,术中对面神经和周围脑结构的损伤也会更加严重,而不容易达到上述目标,成为对神经外科医生的一个巨大挑战。

    我科通过乙状窦后入路对89例大型听神经瘤的患者进行了手术,术中应用电生理监测技术,术后对患者的面神经功能进行了1年以上的随访。我们对手术结果进行了回顾性分析,包括肿瘤切除程度、肿瘤与面神经之间的局部解剖关系以及术后的面神经功能,分析了影响面神经功能预后的因素,并探讨了大型听神经瘤的手术策略。山东大学第二医院神经外科赵旭

 

资料与方法

    1.一般资料:本科从2006年1月至2010年1月对89例大型听神经瘤患者进行了手术,所有肿瘤内听道外的最大径大于或等于4cm,神经纤维瘤病被排除在外。手术入路采用乙状窦后入路,术中应用电生理监测技术。本组患者中,男性38例,女性51例。平均年龄48.2岁(20-73岁),66例(74.2%)患者年龄在40岁以上,23例(25.8%)年龄小于40岁。病程3.5-8年。常见临床表现包括耳鸣、耳聋、步态不稳、面部感觉异常、头晕、头痛和面瘫。80例(89.9%)患者术前听力为Shelton C和D级。89例患者中术前面神经功能为HB I级者45例,II级者41例,III级者3例。所有患者通过颅脑CT和MRI明确诊断。

    2.手术方法:所有手术采用乙状窦后入路,在全麻下进行。如果肿瘤与颅神经或脑干紧密粘连难以全切,则残留少许薄层瘤壁以避免造成严重的损伤。术中尽量保留岩静脉。先将内听道外的肿瘤切除后,然后切开内听道后壁的硬膜,磨除内听道后壁,进一步切除内听道内的肿瘤。

    3.术中电生理监测:全部手术采用术中电生理监测技术,应用Medtronic公司的Keypoint IV型诱发电位仪及双极电刺激器。参数设置:放大器置于100U,滤波范围为30Hz -3000KHz,诱发肌电刺激参数为0.1-2mA。监测面神经功能时,记录电极置于眼轮匝肌、口轮匝肌上。具体操作过程:显露肿瘤后,首先应用双极刺激器于肿瘤表面探测,刺激电量应较大,排除面神经位于肿瘤表面后,开始切除肿瘤;若于肿瘤表面发现面神经,即应减小刺激量,进一步定位面神经走行。切除肿瘤过程中,需随时注意自发肌电图的变化,若出现连续、粗大的肌肉收缩波形,即提示已接近面神经,此时应使用刺激器进行探查定位,并同时对神经功能进行评估。探查过程中刺激量由大到小,逐步精确定位。定位面神经后,予以保护,继续切除肿瘤。肿瘤切除术毕,取刺激器于神经的近端及远端分别检查神经的完整性和通畅性,对神经功能进行评估,并判断预后。

    4.肿瘤切除程度的判定:肿瘤切除程度通过术中所见和术后MRI检查来判定。切除程度分为全切、近全切和次全切。只有内听道内少量肿瘤残留或与面神经、脑干粘连紧密的少许薄层肿瘤残留,切除程度在95%以上为近全切,肿瘤切除程度在80%-95%为次全切[1,2]。

    5.面神经功能的判定:分别在手术后当天、出院时和术后1年,使用House–Brackmann面神经功能分级来判定面神经的功能[3],并将面神经功能分为良好(HB I-II级),一般(HB III-IV级)和差(HB V-VI级)三类。

 

结果

    1.肿瘤切除程度:89例患者中,38例(42.7%)全切(图1),35例(39.3%)近全切,16例(18.0%)次全切。没有死亡患者。多数肿瘤血运一般,质地较软,但有4例小于30岁的年轻患者,肿瘤血运丰富,质地相对硬,增加了手术切除的难度。

    2.肿瘤与面神经之间的解剖关系:面神经最常见的部位是肿瘤腹侧中段。89例患者中,有46例患者面神经位于肿瘤腹侧中1/3段,占51.7%。面神经位于肿瘤腹侧上段者占22.5%(20例),位于肿瘤腹侧下段者占20.2%(18例),位于肿瘤上极者占2.2%(2例),位于肿瘤下极者占3.4%(3例)。术中可见由于面神经受肿瘤的压迫或侵蚀,其失去原有的形态,变得菲薄或纤维分散开来。

    按照面神经受肿瘤压迫和侵蚀的程度可分为三类。①37例(41.6%)患者面神经受肿瘤压迫,但两者之间没有非常紧密的粘连,分离相对容易;②多数患者(46例)面神经与肿瘤之间紧密粘连,分离困难,占51.7%;③有6例患者(6.7%),面神经受到肿瘤的侵蚀,二者有时在显微镜下甚至都难以辨别,此时必须依赖术中电生理监测技术来识别、定位面神经。

    3.面神经的解剖保留和功能保护:手术结束时,83例(93.3%)患者面神经解剖保留,有6例(6.7%)患者,由于面神经与肿瘤之间紧密粘连或面神经受肿瘤侵蚀,难以辨别,因而术中没有获得面神经的解剖保留。

    面神经功能的评估如图2所示。在手术结束当天,36例(40.4%)患者面神经功能良好(HB I-II级),27例(30.3%)面神经功能一般(HB III-IV级),26例(29.2%)面神经功能差(HB V-VI级)。患者出院时,37例(41.6%)面神经功能良好(HB I-II级),25例(28.1%)面神经功能一般(HB III-IV级),27例(30.3%)面神经功能差(HB V-VI级)。而术后1年,面神经功能进一步改善,48例(53.9%)患者面神经功能良好,23例(25.8%)面神经功能一般,18例(20.2%)面神经功能差。总之,在术后1年时,有79.8%(71/89)的患者其面神经功能处于良好或一般的状态(HB I–IV级)。

    4.电生理监测结果:监测过程中发现,刺激电极位于面神经上时,可诱发出清晰明确的动作电位波形;若有很薄层的肿瘤附于神经表面,即无法诱发出动作电位,诱发肌电图对神经的监测结果可靠。在恒压、0.3mA以下的刺激情况下仍能引出完整肌电反应波形的患者,术后1年100%面神经功能良好;在0.3-1.5mA的刺激下能引出肌电反应波形的患者,术后23.3%面神经功能良好;而大于1.5mA的刺激也无法引出完整肌电反应波形的患者,术后均严重面瘫(HB V-VI级)。

    5.术后并发症:术后主要并发症如表1所示。最常见的症状是暂时性头痛、头晕,有5例(5.6%)患者发生脑脊液漏,通过缝合和腰穿置管引流脑脊液获得治愈。3例(3.4%)患者并发颅内感染,应用抗菌素及腰穿释放脑脊液后治愈。由于术中岩静脉损伤,1例(1.1%)患者并发脑内血肿,并二次手术清除血肿。除第7、8对颅神经损伤外,还可发生其它颅神经功能障碍,有7例(7.9%)并发舌咽和迷走神经麻痹,6例(6.7%)并发三叉神经麻痹。

 

讨论

    随着显微神经外科水平的发展和术中电生理监测技术的应用,手术的致残率、死亡率已显著下降,而且面听神经功能的保护也有了明显改善。然而大型听神经瘤由于与周围血管神经结构粘连紧密,预后较小型听神经瘤更差,特别是术后面瘫也更加严重[4,5]。

    听神经瘤的手术入路主要包括乙状窦后入路、经迷路入路、中颅窝入路和联合入路。听力水平和肿瘤大小是影响手术入路选择的主要因素。乙状窦后入路是目前大型听神经瘤最适宜的手术入路[6]。本组89例大型听神经瘤都采用了乙状窦后入路,并取得不错的手术结果。其中82%获得肿瘤的全切或近全切,面神经解剖保留率为93.3%,术后1年79.8%的患者面神经功能状态为HB I–IV级。这一结果与其它国内外研究报道相似[4,7-12]。这表明即使对于大型听神经瘤,在全切或近全切肿瘤的同时也可较好地保留面神经功能。

    从本组患者术后面神经功能的动态变化可以看到术后1年的面神经功能状态得到进一步改善,这表明在面神经解剖保留的基础上,面神经功能一般会随着时间而逐步改善,这与其它报道的结果相一致[13]。患者术后早期的面神经功能状态往往决定了其长期预后。本组患者术后早期面神经功能处于HB I–III级的患者往往在术后1年时获得好的康复,很少会继续加重。而对于术后早期即发生完全性面瘫(HB VI级)的患者,其面神经功能则几乎不会获得较好的恢复。

    面神经解剖保留并不意味着功能一定保留,本组中,尽管面神经解剖保留率为93.3%,但术后1年面神经功能良好者仅占53.9%,面神经功能一般者占25.8%。解剖保留与功能保留之间存在差异的原因[14]可能包括:①供应面神经的血管术后痉挛致面神经缺血性损害。②虽然解剖完整,但术中对神经的过度牵拉所造成的损伤术后难以恢复。③面神经纤维往往分散开来,虽然其大体解剖保留,但部分神经纤维术中不可避免受到破坏。

    肿瘤的大小是影响听神经瘤术后面瘫的一个主要因素。对于大型听神经瘤而言,面神经更容易受到手术过程中的分离和牵拉所造成的损伤,以至于术后发生严重的面瘫。近10余年来已形成共识,必须尽可能保护面神经的功能。强调保护面神经功能重要性的原因包括:①面瘫造成的异常面容对患者有严重的社会心理影响;②面神经重建手术的效果较差;③以少许肿瘤残留为代价换取面神经功能的保留并不意味着肿瘤的高复发率,据报道,近全切的复发率为0%-18%,次全切的复发率为17%-31%;④即使残留的肿瘤复发,还可进行有效的放射外科治疗[7]。

    肿瘤大小、质地、与神经之间的病理解剖关系等多个因素都可影响术后面瘫的发生。在本研究中,术中发现面神经与肿瘤之间的病理解剖关系可分为三种情况。①面神经受肿瘤压迫,但两者之间没有非常紧密的粘连;②面神经与肿瘤之间紧密粘连,这种情况占大多数;③面神经受到肿瘤的侵蚀,有时显微镜下神经与肿瘤之间也难以辨别。当面神经与肿瘤之间无紧密粘连时,术中保护面神经相对容易。当二者紧密粘连时,则保护面神经相对困难,但多数可以获得神经的解剖保留。如果面神经受到肿瘤的侵蚀,则对神经的辨认、分离更加困难,在这种情况下,即使应用术中电生理监测技术也不易保留神经的解剖完整性和保护其功能。

    听神经瘤手术治疗的目标是彻底切除肿瘤的同时保护各组颅神经的功能,减少并发症的发生。我们认为并非对于所有听神经瘤都必须达到全切的手术目标。在本组患者中,如果肿瘤与面神经或脑干紧密粘连分离困难,或者面神经受肿瘤侵蚀,则允许在神经或脑干表面残留少许薄层肿瘤,以避免造成神经结构的严重损伤和术后严重面瘫。这种近全切除的手术策略降低了术后面瘫的严重程度,但同时也带来了肿瘤复发的风险。据报道,听神经瘤近全切除术后的复发率为3%-9.4% [1,15]。本组近全切除的患者中有3例肿瘤复发,其中两例再次手术,而再手术后患者的面神经功能仍得到较好的保留。另一例复发患者行伽马刀治疗,随访期间肿瘤保持稳定。目前尚不肯定近全切除的患者肿瘤复发率是否比全切除会更高。Seol [1]曾报道近全切是一种好的手术策略,可以较好地保留面神经功能,同时并不会显著增加肿瘤的复发率。我们也认为对于大型听神经瘤,当存在面神经的紧密粘连或侵蚀等情况,分离困难时,为了保留面神经功能,应该采取这种近全切的手术策略。

    对大型听神经瘤而言,术中电生理监测的应用对保护面神经的功能也是非常关键的。术中电生理监测技术是近年来听神经瘤显微手术的一个重大进展。它的应用显著改善了听神经瘤术后的面神经功能,这一点已被证实并广泛接受[16-19]。术中对面神经的各种机械损伤可引起眼轮匝肌、口轮匝肌的肌电活动变化,从而提醒手术者注意手术操作对面神经的损伤。当出现持续爆发性高波幅肌电活动时,多提示神经受牵拉程度重,此时应暂时停止手术,适当放松受牵拉的组织,以防长时间的牵拉导致神经损伤。诱发肌电图对精确定位神经帮助较大,术中可利用刺激电极来准确鉴别面神经,定位其位置、走行,判断其完整性和功能预后。电生理监测对于判断面神经功能预后的意义已有报道。刘会林等[20]发现术末面神经脑干端电刺激强度和诱发肌电图的运动单位波幅与面神经功能呈明显的相关性,刺激强度越小,波幅越高,术后面神经功能越好,术末刺激强度小于4mA 即引起肌电反应者提示预后良好。郭昊等[21]报道术末电刺激强度与术后6-12个月面神经HB分级呈正相关,术末电刺激强度越大,面神经功能预后越差。本组研究结果与之类似,应用较小的刺激电流即可引出完整肌电反应波形的患者,术后面神经功能预后良好,而应用强刺激也无法引出完整肌电反应波形的患者,术后面神经功能预后极差。

    总之,利用精细的显微神经外科技术,结合术中电生理监测技术,通过乙状窦后入路对大型听神经瘤进行手术,可以达到全切肿瘤同时保留可接受的面神经功能的目标。面神经功能的保留应该给予更多的重视,甚至在某些情况下优先于肿瘤的全切。术后面瘫的发生受面神经与肿瘤之间病理解剖关系的影响。近全切的手术策略对面神经存在紧密粘连或受肿瘤侵蚀的大型听神经瘤是适合的。

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赵旭
主任医师
山东大学第二医院
神经外科
三叉神经痛、面肌痉挛、缺血性脑血管病(烟雾病、颈动脉狭窄闭塞、颅内动脉闭塞)与出血性脑血管... 更多
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